Публикация

Реални показания за холецистектомия


Холецистектомията представлява хирургическо отстраняване на жлъчния мехур - една от най-често практикуваните коремни операции, доказала исторически ползата за пациентите.

Знаем, че първоначалните опити са били за отстраняване само на камъните от жлъчния мехур, но това е водело до усложнения и рецидиви. Подобни са наблюденията и по отношение на опитите за консервативно разтваряне на камъните със съвременните медикаменти. От една страна, показанията за холелитолиза са относително тесни и се съсредоточават само върху холестериновите камъни.

Вторият момент е в самата трудност да се постигне реално раздробяване на камъните и на трето място трябва да се има предвид високият процент на рецидивите след разтварянето. Това се дължи на факта, че стопяването на вече налични жлъчни камъни не променя нищо от причините, довели до образуването им. Пациентът е същият, със същата променена като химичен състав жлъчка, водеща до образуването на камъни, същият е и жлъчният мехур с неговите увредени структури на стената.

Холецистектомията е показана при всички случаи на усложнена жлъчнокаменна болест. Тези усложнения могат да бъдат мехурни и извънмехурни.

Всичко изброено по-долу е показание за холецистектомия.

Мехурните усложнения са:

Хроничен калкулозен холецистит;

Формирането на хидропс и емпием на жлъчния мехур;

Развитие на остър калкулозен холецистит;

Наличие на фистула между жлъчния мехур и части от храносмилателния апарат;

По-специфично показание е наличие на фибро-склеротичен мехур, когато в резултат на многократните възпалителни процеси мехурът се свива, обвивайки само един или група от камъни. Тогава мехурът придобива миниатюрни размери и при операцията го намираме с големина 1–2 сантиметра в диаметър. Този тип мехур често представлява проблем при лапароскопските операции, защото анатомията е силно променена и рискът от нараняване на артерия цистика или на холедоха е по-висок.

Бих отбелязал и честата грешка, включително и в медицинската литература, да се приравнява острият холецистит с емпиема на жлъчния мехур. Важно е да се отграничи, че острият холецистит представлява гнойно възпаление на жлъчния мехур, в този случай той съдържа гной. Но стената на мехура е с остро възпаление от типа на катарален, флегмонозен или гангренозен процес. Докато емпиемът е хронично състояние, с което пациентът може да живее десетилетия. Тогава жлъчният мехур отново съдържа гной, но процесът в стената е хроничен. Затова говорим, че емпиемът представлява едно от огнищата, които могат да предизвикват странични промени в резултат на този гноен фокус.

Картината между двете състояния е дефинитивно различна. Емпиемът може изобщо да няма сериозна клинична картина, той на практика не прави кризи. Често пациентите изпитват единствено неопределена тежест. Гнойният фокус, разбира се, може да даде съответните промени в някои лабораторни изследвания. Докато острият холецистит протича с типичната картина на силни болки, повишена температура, възможна перфорация с развитие на билиарен перитонит и т.н.

Именно острият холецистит е най-честата причина за формирането на билио-дегистивните фистули с участието на жлъчния мехур. А тези фистули водят като последствие до възможна миграция на камък или камъни от жлъчния мехур в червата, което може да доведе до жлъчен илеус.

Втората група усложнения са извънмехурните:

Най-честото от тях е холедохолитиазата. По литературни данни се смята, че 35 до 40% от пациентите преживяват миграционен епизод, т.е. камъни от жлъчния мехур мигрират през ductus cysticus към холедоха с възможна миграция през папилата и изхвърляне на камъка per vias naturalis. Този процес не е безболезнен, а става с цената на кризи.

С по-лека клинична картина може да протича микролитиазата. Но когато тя се повтаря неколкократно, това води до допълнителни усложнения. Преминаването на такива камъни през папилата безспорно наранява този нежен и фин елемент от жлъчната система, в който има лигавица, участват мускулни влакна, формиращи сфинктер, участва комплекс от сфинктерни влакна, самостоятелни за холедоха, самостоятелни за ductus pancreaticusи общ, така наречен sphincter Oddiза papilla Vateri.Неколкократната миграция на камъни с нараняване на лигавицата и последващ оздравителен процес на наранената зона с формиране на цикатрикс води до стеноза на папилата.

Разбира се, тази стеноза може да бъде и първичен процес. Освен това трябва да бъде ясно отбелязана връзката между възпалителния процес в жлъчния мехур и възпалителния процес в жлъчната система, така наречения холангит. Повечето хора могат да живеят в мир и съгласие с микробната инвазия в жлъчната система, развитието обаче на стаза, на стеноза на жлъчния път или на мигриращ камък, който обтурира, води и до обостряне на холангита. А в резултат на миграцията на камъни или разсейването на възпалението по лимфен път в общата им лимфна мрежа твърде често във възпалението участва и панкреасът. Това става по два механизма – остър панкреатит или хроничен панкреатит.

Острият панкреатит, когато е свързан с жлъчната система, клинично се различава минимално от острия панкреатит с алкохолна генеза. Докато хроничният панкреатит беше една сравнително пресилена диагноза, съвременните разбирания за жлъчнокаменната болест казват, че траен клинично проявен хроничен панкреатит при жлъчнокаменна болест се развива изключително рядко. И по правило има съучастие и на други етиологични или етиопатогенетични механизми.

Независимо дали става въпрос за мехурни или извънмехурни усложнения на жлъчнокаменната болест, те са показание за операция – холецистектомия.

Разбира се, жлъчният мехур може да боледува и без камъни. Известен е острият безкаменен холецистит. Това заболяване често се развива като допълнително усложнение в хода на остро състояние на шок след изгаряне, травма, голяма операция. В гериатричната възраст също се наблюдава остър холецистит, вероятно заради превалиране на анаеробната флора у тези пациенти.

През 70-те години твърди много дискутирахме така наречения безкаменен холецистит, свързан с някакви аномалии в жлъчния мехур, най-често сифонопатия. Ductus cisticus нормално анатомично може да варира между 2 и 7 сантиметра дължина. Той е изпълнен с хайслеровите клапи, които са лигавични гънки, има и си и свой сфинктер – сфинктера на Люткинс. Ако се разстрои механизмът на регулация на sphincter Oddi, най-често това става със съучастието на сфинктера на Люткинс. При дълъг ductus cisticus – около 5–6–7 см, той се извива като сифон и оттам дойде понятието „сифонопатия”.

Друга аномалия е отлагането в стената на жлъчния мехур на холестеринови кристали, което води до състояние, наречено холестероза. Среща се и отлагане на холестеринови плаки върху лигавицата на мехура, което от по-неопитните ехографисти се разчита като полипи на жлъчния мехур, а те са по-тревожно състояние, смятайки ги за преканцероза. Но след това, когато отворим такъв мехур, виждаме въпросните холестеринови плаки.

Трябва да отбележа, че оперативното премахване на жлъчния мехур при безкаменен холецистит, сифонопатия и холестероза е тънка работа, защото в тези случаи мехурътнай-често функционира добре. А това означава, че адаптацията на пациента след премахването на такъв мехур невинаги би минала гладко. Затова при безкаменен холецистит жлъчният мехур трябва да се оперира при много изразена болкова симптоматика, без обаче да има сериозна гаранция, че след операцията симптоматиката ще бъде прекъсната.

Съвременната хирургия разполага с две възможности за премахването на жлъчния мехур – по конвенционален или по лапароскопски път.

Лапароскопските операции силно увеличиха процента на пациентите, които дават съгласие за отстраняване на жлъчния мехур, при съответните показания. Аз се занимавам с жлъчнокаменната болест твърде дълго и още преди много години силно впечатление ми направи схващането на френската хирургическа школа, което е, че дори една жлъчна криза означава необходимост от операция. Това схващане е възприето във Франция още от 60-те години на миналия век и довежда до силно спадане на процента на усложнения при жлъчнокаменната болест.

Ние в България се опитваме да налагаме тази хипотеза с десетилетия, но всичко става бавно. Причините са субективни. На първо място – страхът на болните. На второ място са възможностите на терапевтите да овладеят болестта със спазмолитици, обезболяващи и антибиотици. Но този подход само отлага отстраняването на мехура при по-голямата част от контингента. Затова в началото на моята практика 52 процента от оперираните бяха с усложнения на жлъчнокаменната болест. С много трудности достигнахме до 2000 година, когато този процент е намален до 32 на сто. Основен принос за повишеното съгласие за операцията има развитието на лапароскопската хирургия със своите безспорни предимства – по-малка оперативна и психологическа травма, по-малко болка, ранно раздвижване и изписване от болницата.

В заключение ще обобщя, че една или максимум две жлъчни кризи при даден пациент дават основание за холецистектомия.

" }-->

Коментари