Публикация

Ранна диагностика на рака на простатата

Вече има и нов туморен маркер, който за разлика от PSА се измерва не в кръвта, а в урината след масаж на простатата. Той обаче е още експериментален и все още не може да замести PSА


Ракът на простатата в България е на трето място по честота сред злокачествените заболявания при мъжете. За периода след 2001 година новозаболелите мъже се увеличават с няколкостотин годишно, за да се достигне до 1666 нови случая за 2009 г. по данни на Националния раков регистър. Това представлява 45,4 новозаболели на 100 000 мъже. По данни на СЗО средната честота на рака на простатата в Европа е около 60/100 000, като честотата за нашата страна според тази статистика е ниска.

Разпределението по стадии показва незадоволителни резултати – само 42,2% от случаите са първи и втори стадий - стадии, когато е възможно радикално лечение. Това са особено наложителни причини клиницистите да прилагат методи за ранна диагностика.

Ракът на простатата по-често засяга възрастни, отколкото млади, с пик на заболяването между 65-74 години. Ето защо е още по-сериозен проблем за страните със застаряващо население, към чиято група спадаме и ние. Все още не са известни всички рискови фактори, водещи до заболяването, но тези, които със сигурност го провокират, са възраст, раса, наследственост.
Ако някой от мъжете в семейството има такава диагноза, рискът за следващото мъжко поколение се удвоява. Ако и второто поколение е засегнато от рак на простатата, рискът за следващите се увеличава между 5 до 11 пъти. На такъв наследствен риск са подложени до 9 на сто от мъжете по света.

Ракът на простатната жлеза е злокачествено заболяване, което започва от външната част на жлезата. Протича незабелязано - поради неспецифичните оплаквания, които често съвпадат с тези при аденом на простатата. Установяването му се открива с напредване на заболяването, като при доказване на авансирало заболяване оперативното лечение (ако въобще се приложи) не води до излекуване.

В клиничната практика и у нас, и по целия свят основните методи за ранна диагностика са:

·  Простатен специфичен антиген (PSA) при мъже над 50-годишна възраст.

·  Ректално туширане на простатата.

·  Трансректално ултразвуково изследване на простатната жлеза.

·  Простатна биопсия – при съмнителни промени в простатата или завишени ПСА.

При изследването на туморния маркер PSA при мъжете след 45-ата година от живота нормалните стойности на PSA са в границите от 0 до 4 нг/мл. При стойности от 4 до 10 нг/мл вероятността за раково заболяване е около 25%. Над 10 нг/мл вероятността нараства прогресивно. Не трябва да се забравя, че повишени стойности на маркера могат да дадат и редица други заболявания като остър и хроничен простатит, аденом на простатната жлеза и др., като и те да са резултат от самото напредване на възрастта. Покачванена стойностите в хода на лечението обаче при проследяване на болния са индикатор за прогресиране на заболяването. За конкретизиране на показанията за извършване на биопсия е уместно за клиничната практика да се взема предвид скоростта на нарастване на PSA, както и съотношението на свободната към общата фракция на PSA. Съобразно тези стойности се преценява и при кои пациенти с повишен PSA в границите до 10 нг/мл да се извърши или не пункционна биопсия на простатата.  Клинични проучвания сочат, че абсолютни индикации за биопсия има при съотношение на свободния към тоталния PSA под 10%, но не бива да се забравя и фактът, че при съотношение 25% и повече вероятността за наличие на карцином на простатата е до 8%. Скоростта на нарастване на PSA в рамките на една година с над 0,75 нг/мл също е показание за извършване на биопсия на простатата, като дори някои автори препоръчват тази граница да бъде 0,35 нг/мл. Все пак трябва добре да се обяснява на всеки един пациент, че понякога завишените стойности на простатния специфичен антиген и въпреки наличието на индикатори за биопсия не доказват рака на простатата в 100%. Много са случаите, когато биопсии се извършват по няколко пъти при един и същи пациент поради завишени стойности на PSA, но рак не се открива. Създават се възможности за промяна в психологическата устойчивост на пациента поради негативните биопсии. Той не може да приеме, че има висок туморен маркер, а не се открива карцином в простатата. Ето защо напоследък се заговори и се подложи на обсъждане въпросът за  скрининга на рака на простатата. Обсъждането започна в САЩ, където има засега една от най-високите заболеваемости. Дискусиите са ожесточени, но надделява мнението, вкл. и изразеното от Европейската асоциация по урология, че на настоящия етап масовият скрининг трябва да се избягва. На негово място се препоръчва да се извършва т.нар. опортюнистичен скрининг, което означава, че активната страна се отрежда на пациента, а не на специалиста. Разбира се, урологът също трябва да предлага методите за ранна диагностика, особено при фамилна обремененост. При необходимост се прави задълбочен разговор специалист - пациент с подаване на информация за плюсовете и минусите на тестуването за PSA и ректалното туширане, които са основни методи за ранна диагностика на простатния карцином. Практиката на масовия скрининг трябва да бъде изоставена особено за нашата страна, тъй като:

1.  Заболеваемостта е ниска (45,4/100 000);

2.  Европейската асоциация по урология не препоръчва масов скрининг за Европа, където средната заболеваемост е 60/100 000.

3.  Масовият скрининг не намалява смъртността от карцином на простатата.

4.  Финансово по-стабилни здравни системи по света отричат масовия скрининг.

PSA е кръвен тест за определяне концентрацията на простатоспецифичния антиген в кръвта. Самият PSA е протеин, произвеждан от простатната жлеза при мъжете. Простатата е единственият орган, който произвежда този протеин. Повишените нива могат да свидетелстват за увеличена простата, възпаление на простатата или рак на простатата. Съотношението на свободния към тоталния PSА е широко приложимо в клиничната практика за разграничаване на аденом от карцином на простатата. Но се използва само при определени стойности на тоталния PSА (4 до 10 нг/мл) и при липса на находка от ректално туширане. В едно от многоцентровите клинични проучвания се установява следното: ако това съотношение е под 10 процента, то при 56 на сто от мъжете се доказва рак на простатата. Но ако съотношението е 25 и повече процента, тогава рак на простатата се доказва само при 8 на сто от мъжете. Ако обаче стойностите на PSА са над 10 нг/мл, тогава съотношението свободен/тотален PSА е неизползваемо. Този показател може да се използва и за проследяване на мъже с вече доказан рак на простатата. В клиничната практика се прилагат два метода за измерване на PSА във времето: скорост на нарастване на PSА и време за удвояване стойностите на PSА. Тези два показателя имат прогностична роля за ефекта от лечението при пациенти с вече доказан карцином на простатата. Но не са така приложими като диагностични методи поради съществуването на аденомна компонента, особено при големи простатни жлези.

Вече има и нов туморен маркер, който за разлика от PSА се измерва не в кръвта, а в урината след масаж на простатата. Той обаче е още експериментален и все още не може да замести PSА. Предимството му пред стандартния досега PSА в известна степен е свързано с неговата по-висока сензитивност и специфичност. На практика това означава колко пациенти на сто мъже наистина имат рак на простатата при високи стойности на PSА3 и колко пациенти на сто нямат рак на простатата при нормални стойности на PSА3. Още - този маркер не се повлиява от наличието на възпаление на простатата, нито от нейния обем. Противоречиви са и данните за връзката му с агресивността на тумора. Основното му приложение в клиничната практика засега е свързано с това да се търси рак на простатата при мъже с негативна биопсия и завишен PSА. 

Предстои да навлезе и друг специфичен за рак маркер, който също се доказва в урината след масаж на простатата. Но така или иначе засега още няма туморен маркер, който на 100 процента да докаже дали има, или няма наличие на рак на простатата. 

От ректалното туширане може да се получи информация за наличието на промени по повърхността на простатната жлеза и нейната консистенция, които евентуално могат да се дължат на наличието на тумор. В случаите със съмнителнанаходка от повърхността на простатната жлеза следват допълнителни изследвания, които да потвърдят или отхвърлят диагнозата.

При всички мъже със съмнителни промени в простатата или завишени стойности на PSA се препоръчва извършването на простатна биопсия и хистологично изследване на материала, чрез които единствено може да се докаже наличието на рак в простатата.

Диагнозата рак на простатната жлеза е поставена само тогава, когато е хистологично потвърдена след пункционна биопсия на простатата. Тънкоиглената аспирационна биопсия по Францен не дава достатъчна информативност и е изоставена в клиничната практика за ранна диагностика на рака на простатата.

За  биопсията е важно да  се осигурява материал от всички проблемни зони. 

При простата с големина 30-40 г е препоръчително да се извърши биопсия от поне 8 места. Доколкото е възможно, пункционните места трябва да бъдат периферно и назад. Счита се, че биопсията от 6 места не предоставя достатъчен материал за хистологично изследване. Това важи с особена сила и за големи простати (над 60 г). Не се препоръчва увеличаване на пункционните места над 12, тъй като от това процентът на доказване на карцином не расте, а в същото време се появяват повече странични явления. Проучване, проведено сред пациенти във Великобритания, показва, че 10 пункционни места са достатъчни за осигуряване на материал за хистологично изследване. Независимо какво лечение ще бъде определено при съответния пациент, биопсията на простатата, важно е това да се подчертае пак, трябва да се извърши така, че да осигурява материал от всички проблемни зони.

Не съществуват специфични симптоми за заболяването. В ранните стадии симптомите са като при аденом на простатата с дългогодишна давност. Съмнението за карцином се поражда само ако при мъжа се изследва простатният специфичен антиген. Все пак по-често се среща наличие на хемоспермия, болки в края на уринирането, кръв в урината. Намирането на възел в простатата, загуба на тегло, уремично състояние в резултат на блокиране на двата уретера от тумора и болки по костите означава в повечето случаи авансирал процес.
Обобщено - по начин на развитие на клиничната картина карциномът на простатата може да се определи като „тихия убиец на мъжа”. И само ранната диагностика може да спре това коварно заболяване. Знае се, че карциномът на простатната жлеза е тумор на напредналата възраст. В повечето случаи се поддава на медикаментозна терапия и може да бъде излекуван, когато е локално ограничен. Увеличаването на обема на тумора се извършва с бавни до умерено бързи темпове, като някои пациенти имат удължена преживяемост дори при наличие на костни метастази.

На последната мултидисциплинарна експертна среща „Море 2012” се прие консенсус по всички въпроси, касаещи карцинома на простатата. Предстои да излезе ръководство, в което са събрани решения за ранна диагностика, лечение и проследяване на болни с доказан рак на простатата.

Тъй като средната възраст, при която се диагностицира ракът, е 72 г., много пациенти с тумор, локализиран само в простатата, умиратот други заболявания дори без да имат изразени простатни оплаквания. Дългият латентен период при рака - от 10 до 30 години, дава възможност за навременни профилактични мерки. За намаляването на заболеваемостта е много важно, особено младите мъже, да разберат, че трябва да се прави профилактика, да имат грижа за здравето си, да се научат да го правят.
Какво да запомним за карцинома на простатата?

1.  Само ранното диагностициране позволява прилагането на радикални методи за лечение, които са радикалната простатектомия и  лъчелечението – външно или чрез брахитерапия.

2.  Медикаментозното (хормонално) лечение не може да излекува заболяването.

3.  Това може да се случи само ако се комбинира с радикални методи за лечение.

4.  Симптомите при рак на простатата не са специфични и не могат да се разграничат отчетливо от тези при доброкачествена хиперплазия на простатата (аденом на простатата).

5.  Лазерната хирургия не е радикален метод за лечение.

6.  Високоинтензивният ултразвук (Хайфу) също не е радикален метод за лечение, а е все още експериментален.


" }-->

Коментари