Рискова бременност

Бременността е физиологично състояние, но независимо от това в някои случаи има риск от повишена заболяемост, а в други – дори от смърт на бременната, родилката, плода и/или новороденото. Понякога има и късни последствия, засягащи физическото и нервно-психическото развитие (НПР) на детето и/или здравословното състояние на жената в резултат от усложненията на прекараната бременност. Рискови са между 15 и 30% от всички бременности, на които обаче се дължи огромната част от усложненията за бременната, плода и новороденото.

Затова една от най-важните задачи на лекарите акушер-гинеколози и други специалисти, обгрижващи бременните жени, е да се идентифицират онези пациентки/групи, при които има повишен риск от усложнения и неблагоприятен изход.

ЗАЩО ТРЯБВА ДА СЕ ИДЕНТИФИЦИРАТ РИСКОВИТЕ БРЕМЕННОСТИ?

Идентифицирането на рисковите бременности (РБ) позволява някои ефективни намеси по време на бременността и раждането, а понякога – дори преди настъпване на планирана бременност. Такива са:

- Елиминиране на някои рискови фактори (РФ) още преди бременността – прием на тератогенни медикаменти (някои антиконвулсантни, антихипертензивни средства от групата на АСЕ инхибиторите) и смяната им с приложими по време на бременност препарати; извеждане от рискова среда (лъчеви, химически, физически вредности).

- Извършване на терапевтични манипулации през бременността – напр. профилактичен серклаж при анамнеза за цервикална недостатъчност.

- Приложение на ранни диагностични методи при риск от вродени заболявания на плода – напр. биопсия на хориона или амниоцентеза при риск за дете с хромозомен дефект или моногенно заболяване. Огромният напредък на молекулярната диагностика доведе до нарастване броя на заболяванията, при които са идентифицирани предизвикващите ги генни дефекти, т.е. при които е възможна пренатална диагностика. Става въпрос за заболявания от всички области на медицината, което налага с проблемите на РБ да бъдат запознати и специалистите, които не са акушер-гинеколози.

- Своевременното идентифициране на РБ позволява оптимизирането на амбулаторните пренатални грижи за бременната. Може да се увеличи броят на пренаталните посещения и да се включат диагностични методи, които не се прилагат при нискорисковите бременности – напр. инвазивна пренатална диагностика (ИПД), електронно мониториране на феталната сърдечна честота (ФСЧ) и др.

- В част от случаите с РБ се налага елективно предтерминно родоразрешение и/или насочване на бременната за раждане към голямо здравно заведение с възможности за интензивни грижи по отношение на бременната/родилката и новороденото. Раждането в адекватна на риска обстановка подобрява перинаталния изход и късната прогноза за новородените и минимизира риска от усложнения при бременната.

- Напоследък се извършват интензивни изследвания за възможността някои акушерски усложнения да бъдат предотвратени чрез профилактични подходи, прилагани от ранните срокове на бременността. Доказано е например, че приложението на ниски дози аспирин (75-150 мг), започнато преди 16 г.с., намалява риска от усложнения при бременни с предшестващ диабет, бъбречно или автоимунно заболяване. Изследва се и ефектът на този подход при профилактика на ранната тежка прееклампсия (ПЕ) и интраутеринна ретардация на плода (ИУРП).

Следва да се подчертае, че рискът е конкретен, обратим и може да еволюира. Така например бременна с анамнеза за преждевременни/предтерминни раждания (ПР) има висок риск за ПР и при настоящата бременност, докато бременна с тежка хронична хипертония има риск от наслоена прееклампсия (ПЕ). Бременна, които е рискова за ПР, след навършване на 37 г.с. отпада от рисковата група. Ако обаче при същата бременна настъпи и генитално кървене в трети триместър, рискът очевидно еволюира.

ВИДОВЕ РИСКОВИ ФАКТОРИ ВЪВ ВРЪЗКА С БРЕМЕННОСТТА

РФ при бременните са свързани с анамнезата или протичането на настоящата бременност. От дидактична гледна точка те могат да бъдат разделени на такива, свързани предимно с майчина заболяемост и смъртност (епидемиологични и медицински), или водещи предимно до неблагоприятен перинатален изход. Това разделяне е в голяма степен условно. Едва ли е възможно да има рисков фактор, влияещ върху бременната, който да не оказва влияние върху плода/новороденото. Същевременно РФ, влияещи неблагоприятно предимно върху плода, могат да са свързани и с майчин риск – чрез диагностичните и терапевтичните намеси, извършвани в интерес на плода.

Епидемиологични фактори, обуславящи висок майчин риск

Към най-важните могат да бъдат изброени:

- нисък социално-икономически статус и принадлежност към етническа група с преобладаващо такъв статус;

- недостатъчни пренатални грижи или липса на такива. Вероятно ниският социално-икономически статус действа и чрез този механизъм;

- самотни майки – неомъжени и без подкрепа на партньор;

- много млада или напреднала възраст на бременната. Още от 30-годишна възраст нататък има тенденция за увеличаване на риска от различни усложнения на бременността. Рискът нараства с напредване на възрастта. Рискови са и бременностите при млади момичета – под 18 г.;

- паритет. Най-нисък е рискът при втора и трета бременност/раждане (ако първите са били без усложнения). След това рискът става по-висок, отколкото при първо раждане;

- разстояние до най-близката болница и нивото й. От значение е наличието на квалифициран лекарски и акушерски персонал, както и на запаси от кръв и кръвни продукти в най-близката болница.

Медицински фактори, обуславящи висок майчин риск

Те могат да бъдат свързани с анамнезата (предшестващо/съпътстващо бременността заболяване, предишни усложнени бременности и раждания) или с протичането на настоящата бременност. Най-важните РФ от тази група са:

- диабет, предшестващ бременността – риск от наслоена ПЕ, ИУРП, уроинфекции, фетална макрозомия и раменна дистокия, оперативно раждане, аномалии или интраутеринна смърт на плода, проблеми при адаптацията на новороденото;

- други предшестващи бременността заболявания на майката – ендокринни, сърдечни, бъбречни, чернодробни, неврологични, белодробни, автоимунни;

- хипертония – предшестваща бременността или индуцирана от нея. Свързана е с рискове от еклампсия, ИУРП, абрупцио на плацентата;

- многоплодна бременност – свързана е с риск от ПЕ, кръвотечения във втората половина на бременността, ПР, оперативни раждания, анемия, дискордантен фетален растеж, фетален трансфузионен синдром при монохориална плацентация и др.;

- наднормено тегло. Повишен е рискът от хипертония, гестационен диабет, уроинфекции, оперативни раждания, инфекции на оперативната рана;

- прекарано цезарово сечение (ЦС) – свързано и с повишен риск за предлежание на плацентата, placenta accreta и руптура на матката;

- прекарани други акушерски и гинекологични операции – конизация, миомектомия, възстановяване на комплетна руптура на перинеума и др.;

- акушерски усложнения при предишни бременности и раждания.

РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА НЕБЛАГОПРИЯТЕН ПЕРИНАТАЛЕН ИЗХОД

Спомена се, че всички майчини рискови фактори влияят отрицателно и върху изхода за плода и новороденото. Някои РФ обаче влияят директно предимно върху плода и косвено (чрез предприеманите интервенции) – върху бременната. В тази група могат да бъдат посочени:

- вродени аномалии на плода. В много страни при подобни случаи е разрешено прекъсването на бременността до определен гестационен срок. Развити са също и стратегии за пренатален скрининг и диагностика на най-честите вродени аномалии – синдром на Даун и отворени дефекти на невралната тръба. Ранното идентифициране на засегнатите плодове позволява прекъсване на бременността.

– преждевременно раждане. Води до проблеми в неонаталния и по-късни периоди от живота и е една от най-честите причини за ДЦП и нарушено НПР.

– интраутеринна ретардация на плода (ИУРП). Тя е свързана с по-висока перинатална смъртност, затруднена адаптация в неонаталния период (хипогликемия, хипербилирубинемия, хипотермия, хемостазни нарушения, имунен дефицит, некротизиращ ентероколит), развитие на хронична белодробна патология, късни неврологични последствия – ДЦП и нарушено НПР.

– интраутеринни инфекции – ХИВ/СПИН, луес, цитомегаловирусна и др.

– родилен травматизъм. Той може да бъде предотвратен чрез правилна акушерска преценка за начина на раждане, наличие на квалифициран персонал, способен да се справи с екстрени ситуации (напр. раменна дистокия), възможност за извършване на спешно цезарово сечение.

– Rh-изоимунизация и анемия на плода/новороденото. Имунизацията се профилактира ефективно чрез приложение при всички Rh-отрицателни бременни на анти-D имунен глобулин в случаите с раждане на Rh-положително дете, при аборт (спонтанен или по желание), инвазивна пренатална диагностика, извънматочна бременност, обилно кръвотечение през бременността.

КАТЕГОРИИ НА РИСКА ПРИ РИСКОВА БРЕМЕННОСТ

Бременността се определя като нискорискова, когато няма фактори – нито анамнестични, нито от протичането на настоящата бременност, които да предполагат повишен риск. При рисковата бременност има анамнестични данни за предшестващи заболявания или за фамилна обремененост с наследствени заболявания, за абнормно протекли предишни бременности и раждания или за отклонения в протичането на настоящата бременност.

В отделните страни са приети различни начини за класифициране на риска. В някои страни рискът се определя като нисък или висок. В други рискът се класифицира като нисък, среден и висок, а в трети – като нисък, среден, висок и много висок. Това деление зависи от степента на развитие на майчиното здравеопазване, конкретните задачи пред него, наличните ресурси и структурата на системата за майчино здравеопазване.

За развиващите се страни е характерна много висока майчина смъртност (МС) и заболяемост. Достъпът до пренатални грижи е ограничен, а част от ражданията стават извън здравни заведения и/или без присъствие на обучен медицински персонал. Основна задача за тези страни е понижаването на МС, а подобряването на перинаталните резултати е второстепенна цел. За тези страни е подходяща двустепенна класификация на риска (нисък - висок).

За напредналите страни е характерно, че бременните се наблюдават от медицински специалисти (СИМП, акушерка). Има добре развита инфраструктура на здравеопазването и протоколи за поведение при нормални и усложнени случаи. Ражданията стават в здравни заведения, а МС е ниска – 5-15/100 хил. раждания. Основна цел на пренаталните грижи в тези страни е по-нататъшно намаляване на перинаталната смъртност и заболяемост.

В напредналите страни някои РФ са известни още преди настъпването на бременността. В тези случаи се извършва преконцепционно консултиране от акушер-гинеколог и други специалисти, след което двойката взема информирано решение дали да поеме рисковете на бъдеща бременност. Други РФ се изявяват в хода на бременността. Те се установяват при редовно проследяване на бременната или поради това, че водят до оплаквания, заради които жената търси лекарска помощ, включително от ОПЛ (напр. епигастрална болка при тежка прееклампсия).

Важно е да се знае, че едно и също състояние/заболяване в зависимост от тежестта на изявата си може да постави съответната бременна в различни групи на риска – табл. 1.

Табл. 1. Фактори и степени на риска през бременността

Степен

на риска

Фактори от анамнезата

Фактори от настоящата бременност

Нисък

(риск 0)

Липсват

Среден (риск 1)

· аномалии на таза

· ССЗ - ФК I

· възраст < 16 и > 35 г.

· недостатъчни пренатални грижи

· неясна ПРМ

· мултипаритет

· нисък социално-икономически статус

· наднормено тегло преди бременността

· нисък ръст

· инфертилитет

· пушене

· близнаци

· Rh-несъвместима бременност

· ексцесивно/недостатъчно наддаване на тегло

· кръвотечение - I триместър

· инфекции на бременната, вкл. на отделителната система

· гестационен диабет

Висок

(риск 2)

· преждевременно раждане

· ССЗ – ФК ІІ

· употреба на алкохол и наркотици

· анемия

· ендокринни заболявания

· аномалии на матката

· обременена акушерска анамнеза

· повтарящи се перинатални загуби

· риск за ИУРП

· лекостепенна хипертония

· маточен цикатрикс

· преждевременно раждане

· бременност след термина

· кръвотечение във ІІ или ІІІ триместър

·олигохидрамнион/хидрамнион

· подозрение за аномалия на плода

· патологично предлежание

Много висок

(риск 3)

· ССЗ – ФК ІІІ

· хипертония (извън лекостепенна)

· сериозни съпътстващи заболявания

· диабет, предшестващ бременността

· ИУРП

· Rh-изоимунизация

· плацента превия

Съкращения: ССС - сърдечносъдови заболявания; ФК - функционален клас; ПРМ – последна редовна менструация; ИУРП - интраутеринна ретардация на плода.

МЕТОДИ ЗА ИДЕНТИФИЦИРАНЕ НА РИСКОВАТА БРЕМЕННОСТ И ЗА ОЦЕНКА НА СЪСТОЯНИЕТО НА ПЛОДА

Щателно снетата анамнеза при първото посещение на бременната за регистрация при лекар е от изключителна важност за идентифициране на епидемиологичните и медицинските РФ. Има се предвид не само акушерската анамнеза, но и общата медицинска и фамилна анамнеза. Въз основа на придобитата информация се оценява дали бременността е рискова или не и дали при проследяването й следва да бъдат направени допълнителни изследвания и консултации.

Щателният физикален и гинекологичен преглед при първото посещение, включващ задължително измерване на кръвното налягане, може да разкрие неподозирани от пациентката отклонения в общия и гинекологичния й статус. Адекватното проследяване на бременността (честота на пренаталните посещения, своевременно извършване на препоръчителните лабораторни и апаратни изследвания) позволява навременно идентифициране на повишения и реализирания риск. В тези случаи по преценка на наблюдаващия медицински специалист може да се наложи хоспитализация на бременната.

Сред съвременните методи, които се използват за идентифициране и проследяване на рисковите бременности, се отнасят ултразвуковото изследване, скринингът в I и II триместър за синдром на Даун и други хромозомни аномалии на плода, инвазивната пренатална диагностика (амниоцентеза, хорионна биопсия), кардиотокографията (преди и по време на раждането), биофизикалният профил, оценката на АКС на плода по време на раждането.

Своевременното идентифициране на рисковите бременности и адекватното им проследяване в извънболнични и в стационарни условия позволяват правилна преценка за времето, мястото и начина на родоразрешение. В резултатът на това се минимизират случаите с неблагоприятен изход и се подобряват качествените показатели на майчиното здравеопазване.