Презентация на д-р Красимира Христова от Националната кардиологична болница, изнесена пред конференцията по медицинска онкология

Цитостатиците са една от възможните причини за индуцирана кардиомиопатия. През последните години в САЩ се отбелязва с 33% увеличена продължителност на живота при пациенти с тумори, лекувани с химиотерапия. Елиминирането на рака обаче крие опасност от развитие на синдром на кардиотоксичност. Той се наблюдава само при част от пациентите на химиотерапия.

При пациенти на дългогодишна терапия с цитостатици и хормонални препарати може да се очаква сърдечна недостатъчност, исхемични епизоди, ритъмни нарушения, епизоди на тромбоемболизъм, повишен риск от метаболитен синдром или артериална хипертония.

Какво е кардиотоксичност

Дефиницията все още не е идеално формулирана. Това е токсичност, която засяга сърцето с клинични признаци на изявена сърдечна недостатъчност, с редукция на фракцията на изтласкване. Нейното намаляване под 55% от нормалното води до симптоми на сърдечна недостатъчност. Може да протича без симптоматика, ако се наблюдава над 10% спад при фракцията на изтласкване, както и изява на субклинични увреждания.

Важните моменти са два

Ранната изява на кардиотоксичност се проявява по време или скоро след прекъсване на на химиотерапията, обикновено до първата година. Може да бъде преходна или необратима. 20% от пациентите развиват кардиотоксичност в ранната фаза на употреба. Късна кардиотоксичност се наблюдава при около 75% от пациентите, които са били на химиотерапия – след 1 г. на лечение или повече. Тя може да бъде безсимптомна, да се прояви с дилатативна или рестриктивна кардиомиопатия, може да бъде обратима или не.

Рисковите фактори са няколко:

Високата доза на цитостатика – над 500 мг на кв. м., съпътстваща медиастенална лъчетерапия. По-възрастните, а също и жените са предразположени в по-голяма степен. Влияят още продължителността на химиотерапията, честотата на дозите, предхождащи сърдечносъдови заболявания – хипертония, клапни пороци на сърцето или исхемична болест.

Левокамерната дисфункция се засича все по-често. Тези пациенти са с нормална фракция на изтласкване (55-60%), но с изявена диастолна дисфункция. При ранните фази на сърдечната недостатъчност – стадий А и стадий В, има само диастолна дисфункция при нормална фракция на изтласкване. Това са най-ранимите пациенти.

Наличието на агент води до първични и вторични увреждания на клетката, които може да протичат безсимптомно. До изявата на симптоматиката може да минат години. Диагнозата се доказва с биопсия или с радионуклеитидно натрупване – тогава се откриват клетки, които доказват развитие на мастни клетки в миокарда, водят до намалена съкратимост.

Диагностични възможности

Диагнозата се поставя с помощта на изобразителни методи – ехокардиография, съдова диагностика, ЯМР или биомаркери. Нуклеарната вентрикулография е често използван метод въпреки високата си себестойност. Има проучване на 150 пациенти с преживян миокарден инфаркт, които са минали цитостатично лечение. Методът с голяма достоверност дава фракцията на изтласкване подобно на обикновената двуизмерна ехокардиография, която се ползва всекидневно. Особено при пациенти с фракцията на изтласкване над 50% има пълно съвпадение на данните.

Двуизмерната ехокардиография е силно субективна, ниска чувствителност по отношение на кардиотоксичността. Ограниченията са, че дава предполагаема левокамерна геометрия. Фракцията се изчислява, но понякога изображението е неадекватно снето, регионалната функция невинаги може да бъде отчетена. Триизмерната ехокардиография на левокамерната функция съвпадат 75 до 95% с това, което се отчита на ядрено-магнитен резонанс.

Показанията на тъканен доплер може да се използват във всекидневната практика с висока степен на достоверност

По отношение на диастолната функция и кардиотоксичността има проучване от 2011 г. След тримесечно наблюдение на пациенти степента на промяна на скоростта на съкращение на Е-вълната е съществено редуцирана на третия месец.

През последните години вси по-интензивно се използват за диагностика тъканен доплер, спекъл тракинг и стрейн ехокардиографията. Какво представлява изобразяването на миокардната деформация? Това е съкращение на миокарда спрямо първичната дължина на стената. Формулите, които се използват, касаят скоростта на съкращение на стената за секунда. Така може да се определи глобалната промяна в дължината на съкращаването (стрейн). То е в три основни посоки – лонгитудинална, радиална и циркумферентна.