Публикация
Индикации за ръкавна резекция на стомаха в съвременната хирургия за отслабване
Ръкавна резекция на стомаха е една от най-широрко прилаганите операции за отслабване в световен мащаб през последните 10 години. Предпочитанията към този вид операция се дължат на лесното техническо изпълнение и избягването на необходимостта от много добри умения в лапароскопската хирургия. Изненадващо обаче след 2012 година се натрупаха значителен брой медицински базирани доказателства, които очертаха и известни недостатъци на този вид операция за отслабване:
а/ една на всеки 40 операции може да доведе до инсуфициенция на резекционната линия
значително по-висок е броя на връщане на килограмите, отколкото при другите операции за отслабване
в/ проблеми с мотилитета на стомашния ръкав и образуване на язви и/или стриктури в областта на ръкава
г/ поява на сериозен рефлукс и дори Баретов хранопровод след ръкавна резекция
д/ нарастващ брой реоперации от 2 до 4 години след пъкавна резекция на стомаха
е/ този вид операция е много по-малко ефективна при лечение на Захарен Диабет тип 2, отколкото стомашния байпас
Съгласно последните дискусии относно приложението на ръкавната резекция на стомаха, прведени на последния световен конгрес по Бариатрична и Метаболитна хирургия в Мадрид прес Септември 2019, показанията за ръкавна резекция са следните:
1. Индекс на телесна маса от 35.0 до 43.0
2. Като първа операция за отслабване при пациенти с Индекс на Телесна маса над 65 и тегло над 240 кг.
3. При пациенти без ендоскопски и клинични данни за рефлуксна болест
4. При пациенти, които са на стероидна терапия или на такива с данни за възпалително заболяване на тънките черва.
5. При пациенти с чернодробна цироза
6. При пациенти, на които им предстои бъбречна или чернодробна трансплантация
7. При пациенти със Захарен Диабет тип 2, давност на диабета до 3 години, гликиран хемоглобин до 6.8 и Индекс на Телесна Маса до 40.0
Споделяме и опит с Ръкавна резекциа на стомаха в периода 2007 - 2019 година:
Ръкавната резекция на стомаха бе приложена първоначално като отворена операция през 2007 година и след това, с натрупване на достатъчно опит в бариатричната хирургия, започнахме да я прилагаме по лапароскопски способ с 4 или 5 порта. Стомахът бе отпрепариран по голяма кривина до 6 см над пилора и резекционната линия бе прошивана за хемостаза с продължителни шевове 2/0 ПДС. В областта на кардията винаги минавахме на 2-3 см от гастро-езофагеалния ъгъл. От 2012 година започнахме да фиксираме голямата кривина на стомаха на 3-4 места към оментума с цел избягване на „завъртането“ на стомашния ръкав и оттам намаляване на риска от следоперативен рефлукс. От 2012 година започнахме и щателно да изследваме пациентите за този вид операция относно наличието на съпътстващ ГЕРБ или хиатална херния, с оглед избягване на усложненията като регургитация и Баретов хранопровод. За съжаление само в една болница в София е възможно да се извършва pH метрия и манометрия на хранопровод и то платено, факт който още веднъж доказва колко остаряла и неадекватна на европейските стандарти е организацията на клиничната медицина в България.
Видове операции, усложнения, болничен престой, леталитет и редукция на килограми:
Ръкавична резекция на стомаха – общо 56 болни, на възраст от 51 до 63 години. От тях 17 мъже и 39 жени.
Индекс на Телесна Маса: от 40.0 до 60.0
4.0 дни среден болничен престой
Усложнения: 1 конверсия към отворена операция, 2ма болни с инфекция на кореманта рана и портовите отвърстия, 1 реоперация за инсуфициенция на резекционната линия.
Починали до 30 дни след операцията: 1 пациент, изписан, починал от инфаркт 7 дни след изписването
Свалени след операцията килограми: от 40 до 62 кг , при 74% от пациентите, върнати кг – при 8 болни, от 9 до 35.0 кг.
Предложения за обсъждане от Българското Хирургично Дружество и Министерство на Здравеопазването:
1.Приемане на консенсус и програма за обучение по Метаболитна/Бариатрична хирургия и произтичащите от това квалификации. Задължително условие е хирургът, извършващ подобни операции, да има много добър опит в терапевтичната горна ендоскопия – диалтации, стентове и дори ендоскопска пликация на стомаха.
2.Да се адаптира изискването на Европейската секция на IFSO към условията в България за минимум 40 операции годишно на хирург и поне 50 операции годишно за хирургичен център. Да се постигне консенсус с ендокринолозите в България относно индикациите за хирургично лечение на Захарен диабет тип 2.
3.България е единствената страна в Европейския съюз, където Бариатричната хиругия не се субсидира/финансира от държавата. Дори в Полша и Латвия това вече се прави. Клиничните пътеки като методика, отдавна отхвърлена и неприлагана в съвременната клинична медицина извън България, обаче може да доведе до опорочаване на системата за подбор и подготовка на пациентите за операция, както и на резултатите от този вид хирургия. Необходимо е радикално решение: прием на 100% на IFSO алгоритъма за селекция, подготовка и проследяване на тези пациенти и поне 95% заплащане на реалните разходи за този вид дейности.
Коментари