Д-р Красимир Хаджилазов е специалист по ендокринология. Той е началник на отделение по ендокринология и болести на обмяната в Клиниката по вътрешни болести към Втора МБАЛ в София.

Д-р Хаджилазов, какви могат да бъдат причините за хормонален дисбаланс, причинен от щитовидната жлеза?

Щитовидната жлеза е важен орган, жизнено необходим за организма. Произвежда хормоните FТ3 (трийодотиронин) и FТ4 (тироксин). В по-широкия смисъл на щитовидния статус се включва и хормонът TSH, който се произвежда от хипофизата.

Когато имаме хормонален дисбаланс най-често се наблюдава покачване на TSH при нормали стойности на FТ3 и FТ4. Това е така наречената субклинична форма на  хипотиреоидизъм. В основата й стои наличие на автоимунен процес и преди всичко тиреоидит на  Хашимото. Най-често пациентите идват при нас именно в такова състояние. Веднага искам да отбележа, че тази форма почти няма субективно отражение върху организма, причинявайки някаква симптоматика. Т.е. човек може да не усети почти нищо. А и малкото, което може да се изяви е в съвсем лек, мек вариант, като леко по-изразена уморяемост. Типична изява на симптоми може да усети едва когато има типична клинична форма на хипотиреоидизъм - тогава  TSH е изразено повишено, а FT3 и FT4 са ниски. Тогава може да има задръжка на течности, забавяне на обменните процеси, покачване на телесното тегло, а също така леко повишаване на липидите (предимно на ОХ) в организма. Това обикновено се получава при доста големи стойности на TSH. По-рядко се наблюдават забавяне на реакциите, мудност, нарушение на паметта, студена кожа, косопад, нарушение на менструацията при жените и др. Клиничната  форма на хипотиреоидизъм реално е много по-рядка в сравнение със субклиничната и всъщност пациентите, които идват при нас с тази форма са обикновено млади жени, които имат проблеми със забременяването, иначе не усещащи някои от гореспоменатите изяви. Пращат ни ги колегите гинеколози или те сами са намерили информация в интернет за евентуален проблем.

Установено е, че при някои от тях на ниво хипофиза, повишеното макар и леко ниво на TSH, може да има отношение към цикличното, пулсатативно отделяне на фоликулостимулиращ хормон (FSH); лутеинизиращ хормон (LH), пролактина (Prol) и така вероятно да се окаже влияние върху забременяването и/или  успешното протичане на налична бременност и развитието на плода.

При тази ситуация възниква въпросът, който пациентите много често задават – трябва ли да се приложи лечение.

Българското дружество по ендокринология е приело алгоритми, които са съобразен със световните критерии в тази насока, като трябва да отбележим следните детайли.

Обикновено TSH най-често се повишава самостоятелно. Там се смята, че хормоналният дисбаланс се дължи на повишеното ниво на едното или двете антитела МАТ и ТАТ. Реално погледнато TSH се покачва с оглед на това, че нещо не е свършено от иначе  нормалните  серумни нива на ФТ-3 и ФТ-4 ,а именно специфичните процеси по отношение на метаболизма, сърдечната, нервната дейност. В хипофизата се получава информация, че това, за което са предназначени FT3 и FT4, не се случва въпреки техните нормални нива. Може да се търси някакъв дефект в тяхната структура, а не в броя им. Освен това не е установена правопропорционална зависимост между повишаването на броя на антителата МАТ и ТАТ и увеличаването на TSH.

Според Българското дружество по ендокринология, когато пациент е с положителни МАТ и ТАТ и TSH е над 2,5, се препоръчва да се приема хормона левотироксин, за да се намали нивото на TSH. Когато тези антитела не са повишени се препоръчва 2,5 да не е 100 процентов критерий, а горната граница да е 4-4,2. Повечето АГ специалисти, а и ние ендокринолозите, бихме били по-спокойни ако TSH е под 2,5, особено при пациенти в млада възраст, тъй като повечето скрининг проучвания са показали именно тази цифра. В никакъв случай една жена няма да натовари организма си ако приеме FT4 с цел намаляване на TSH, като се има предвид, че това е най-безобидния хормон и особено ако се цели бременност и/или нейното нормално протичане и развитие на плода!

Някои хора вземат щитовидни хормони без да имат някакви нарушения с цел да се тонизира организмът, да се чувстват по-енергични. Това не е хормон за отслабване, но тъй като стимулира метаболитните процеси в някаква степен те решават да го използват за това. Остава отворен въпросът дали така няма да навредят по някакъв начин на организма си. Особено когато имат придружаващи заболявания, като сърдечно-съдови, неврологични.

Често задаван е въпросът за наличието на възли. Обичайно независимо от техния брой и големина, те никога не оказват влияние на хормоните на щитовидната жлеза (с изключително редки изключения). По принцип злокачествените форми са много редки, като при тях почти винаги хормоните са нормални.

Има ли някаква връзка между хормоналния дисбаланс, диабета и сърдечносъдовите заболявания?

Хормоните на щитовидната жлеза имат отношение към метаболитните процеси. Ако TSH е повишено, а FT3 и FT4 са намалени, се получава склонност към забавяне на метаболизма и най-вече по отношение на липидния статус. Има известно покачване на общия холестерол и LDL-холестерола. Така се повишава сърдечносъдовия риск от появата на атеросклеротичните изменения.

При обратната ситуация, когато TSH е ниско, а FT3 и FT4 са високи, най-често това е в контекста на Базедовата болест и имаме хиперметаболизъм. Няма напълняване и повишен холестерол, човек отслабва, но се натоварва сърдечносъдовата система. Получава се учестяване на сърдечната дейност и се появява склонност към прескачане на сърцето. Когато един човек има исхемична болест на сърцето, плаки или дори стеснени съдове, хиперфункцията на щитовидната жлеза трябва да бъде овладявана, защото се повишава кислородната консумация.

При диабетът от втори тип почти 80% от пациентите са с наднормено тегло, затлъстяване. Много рядко някои от тези пациенти са и с клинично изявен хипотиреоидизъм, който да позабави метаболитните процеси. Самото напълняване води до увеличение на инсулиновата резистентност, ограничаване на дихателните процеси, оттук окислитените процеси и намаляване на усвояването и метаболизурането на хранителните вещества, вкл. и покачвана на нивата на кръвна захар. Ако разгледаме въпроса дали една хиперфункция на щитовидната жлеза води до появата на диабет, можем със сигурност да кажем, че няма такова нещо.

Как става диагностиката на нарушената функция на щитовидната жлеза и може ли тя да се направи от ОПЛ?

Здравната каса е предвидила личният лекар да има правото сам да пуска TSH и FT4. Скринингът обикновено се прави с TSH хормона, който е напълно достатъчен. В световен мащаб това е изходното ниво на изследване. От резултатите се преценява дали да разшири планът на изследване с FT3 и FT4, на двете антитела ТАТ и МАТ, евентуално ТРАК, и да се направи ехография на щитовидната жлеза. Тогава, когато има проблеми в TSH, личният лекар може да изпрати пациента при ендокринолог.

Кой са най-честите грешки, които се допускат при откриване на хормонален дисбаланс, причинен от щитовидната жлеза?

Най-честата хормонална дисфункция е повишената TSH, съпътствана с нормални нива на FT3 и FT4, както коментирахме досега и съответно  тънкият момент е дали да се вземе решение за прием на синтетичен FT4, за да се намали TSH или не. Има случаи, в които не е необходимо да се взима допълнително левотироксини, дори  това може да  е опасно. Ако имаме млада жена, която иска да забременее, по-добре е да се намесим, като назначим лечение. Това е най-евтиният и безопасен начин, ако проблемът е в щитовидната жлеза. За много кратък период от времеTSH  влиза в нормални граници. 

Ако обаче имаме пациент на възраст над 65 г. с придружаващи заболявания, склонност към аритмии и спазми на кръвоносните съдове, тогава отиваме в други норми на TSH. Не гледаме да е под 4,2, а можем да си ,,позволим лукса” стойностите да са по-високи – 6 и дори 10. Причината да не се намесваме е, за да не предизвикаме проблеми със сърдечносъдовата система. В такива случаи е по-добре ОПЛ да изпрати пациента на ендокринолог.

Нещо, което е по-рядко и може да се сбърка при поставянето на диагнозата е т.нар. подостър тиреоидит. Това е заболяване, при което още не е изцяло изяснено как се случват нещата в щитовидната жлеза. Смята се, че може да се появи когато човек е преболедувал някакъв вирус, като грип и дори са минали 2-3 седмици.

Важно е да се обърне внимание на ОПЛ, че това е единственото заболяване на щитовидната жлеза, при което има болка в самата нея при натиск и преглъщане. Тя може да отива и към ушите и долната челюст. Но ако формата е по-лека това може и да не се усети. Обикновено има  и сърцебиене и изпотяване, учестен пулс и нервност. Когато се направи изследване на хормоните се вижда много изразен дисбаланс – ниско TSH под  долната граница и високи стойности на FT3 и FT4. Още по-специфичното е, че когато се изследва и  ПКК, утайка, С-реактивен протеин, те ще са изразено променени. Това е доказателство, че имаме работа с някакъв инфекциозен агент, който е предизвикал деструкция на щитовидната жлеза. При  ехограф на щитовидната жлеза  се виждат специфични промени, които не са характерни за Хашимото и Базедовата болест. Това обаче е в първата фаза на това заболяване.

Ако организмът се справи с причината, която го е предизвикало , всичко това може да затихне от само себе си.

В последно време имахме няколко такива случая в нашата клиника, като при по-тежките се наложи да се лекуват венозно с кортикостероиди. По-силно изразените симптоми бяха температура, болка и трудности при преглъщане. По-леките случаи могат да минат и без венозно вливане на кортикостероиди. Имаме и случаи, при които две пациентки отказаха приема на кортикостероди, с оглед на странични ефекти и при тях приложихме по-старите методи - с нестероидни противовъзпалителни средства. Една от тях дойде наскоро при мен и една година след лечението имаше пълно възстановяване на структурата на щитовидната жлеза и хормоните.

След провеждането на лечението, необходимо ли е продължително проследяване на пациента?

НЗОК е предвидила проследяването на пациенти с хормонален дисбаланс да бъде в две насоки.

Най-често това се прави от ендокринолог, особено когато става въпрос за Хашимото и Базедова болест. Според плана за диспансерно наблюдение два пъти в годината пациентът може да го посети. При едното посещение е предвидено да се пусне TSH изследване, а при другото и  FT4. Има възможност и за консултация с кардиолог и кардиограма.

Другата насока на диспансерно наблюдение е пациентът да бъде проследен от ОПЛ за уточняване на хипотиреоидизъм с МКБ-код Е03.8 “Други уточнени видове хипотиреоидизъм”. Става въпрос за пациенти, които нямат склонност към резки вариации на стойностите на хормоните. Резонно е да се пускат изследвания на хормоните на шест месеца или поне веднъж в годината и да се проследява липидния статус.

Каква е профилактиката и каква е ролята на йода?

Тук обикновено става въпрос за автоимунни заболявания с много голяма степен на наследственост. Когато се установи наличието на такова състояние е най-добре да се обърне внимание и на роднините на пациента. Трябва да се пусне поне едно TSH и евентуално антитела.

По отношение на храненето, и това важи не само за хората с проблеми на щитовидната жлеза, приемането на йод е много важно нещо. Още от ранна детска възраст на организма трябва да бъде доставено достатъчно количество йод, за да не се стигне до сериозни нарушения в развитието на скелета и мозъчните структури. Ние сме една от първите държави, в които се въведе йодирането на готварската сол, така че у нас профилактиката  е налице.

Тук възниква и въпросът за прекомерния прием на йод. Това може да стане чрез употребата на медикаменти, които го съдържат. Най-често това е кордарона, затова след тримесечно лечение с него задължително трябва да се провери щитовидния статус.

Трябва да се обърне внимание и на използването на медикаменти с литий в психиатричния сектор, защото те също имат отношение към хормоналния баланс на щитовидната жлеза.

Широко разпространените тенденции в последните години към сваляне на килограми и гладуване, може да доведе до хормонален дисбаланс. Голямата консумация на зеле и алабаш също може да наруши баланса. Фактор е тютюнопушенето. Също така радиационното облъчване при често провеждане на някои терапии. Правят се и йод-контрастни изследвания на съдове и пикочните пътища, които също могат да нарушат баланса, обичайно временно.

По интервюто работи Бойко Бонев