Д-р Стефан Константинов е специалист по акушерство и гинекология с над 35 години медицински опит. Интересите му са в сферата на оперативната гинекология и онкология. Извършва вагинални и отворени коремни операции, както и минимално инвазивни, като хистероскопски и лапароскопски. Прилага ултразвукова и колпоскопска диагностика. Има богат опит в акушерството при нормални и оперативни раждания. Бил е министър на здравеопазването и директор на СБАЛО.

Д-р Константинов, какви пациенти имате, които са с HPV-асоциирани заболявания? Има ли и млади хора сред тях?

Най-често се тези с кожните прояви – остри кондиломи, както и случаите с различни степени на дисплазии на маточната шийка (CIN). След това са случаите на ин ситу карцином и инвазивни карциноми на маточната шийка. Доста по-рядко на вулвата, а най-редки са тези с първичен карцином  влагалището. При младите естествено най-много са гениталните брадавици като повод за посещение при гинеколог, но също и абнормените  резултати от цитонамазката или позитивен резултат за онкогенни HPV. Общо взето правилата за поведение са ясни и се знае кога какво следва – колпоскопия, биопсия, или само наблюдение.

Проблемите се очертават при двете възрастови крайности – много младите (под 25г.) и много възрастните (над 70г). При първите агресивното поведение, включително правене на тестове за онкогенни HPV, може да ни докара до ненужни интервенции, свързани с психичен и физичен дискомфорт за пациентките за дълго. Обратно – при много възрастните напоследък имам случаи на напреднал карцином на маточната шийка, десетилетия след като жената не е имала полови контакти. Което поставя въпроса за горната граница, до която трябва да се прави скрининг.  

Колко често се сблъсквате с пациенти с рак на шийката на матката, какво лечение прилагате?

Като ин ситу карцином – сравнително често. По-рядко като инвазивен. Случаите вървят на вълни. Понякога може да има няколко в месец, после не. У нас случаите на рак на маточната шийка се увеличават, тенденцията е обратна на цивилизования свят. Инвазивният карцином трябва много добре да бъде преценен като стадий, за да се избере правилното лечени. Винаги има изкушение и предизвикателство да се започне с хирургично лечение, но при по-напредналите случаи това не е добрия избор и пациентите трябва да се насочат към лъчетерапия и/или химиотерапия.

Имате ли информация за ваксинирани пациенти, които са се разболели?

Аз нямам такива пациентки, но с оглед мизерния дял ваксинирани, както и сравнително краткия период от малко над десетилетие на наличност на ваксината у нас, това не значи нищо. Японско проучване от 2020 г. показва висока ефективност на ваксината – 76% срещу CIN 2  и 91% срещу CIN 3+ . В Швеция  след ваксинация преди 16 г. възраст отчитат намаление на случаите с CIN 2 със 75%, а тези на CIN3 с 84%. Това ще даде отражение в посока намаляване на цялата палитра причинени от HPV видове рак.

Идват ли при Вас родители на млади момичета, които искат да се консултират за поставяне на ваксина, имат въпроси или съмнения? Какво искат да знаят родителите? Кой трябва да ги информира?

Да, това са предимно жени, които са раждали при мен дъщерите си, а сега децата им влизат в пубертета. Но не само – лекари също ме питат за свои близки и роднини. Оказва се, че личното доверие е по-важно от това, което казват институциите и науката. Това е интересен феномен по нашите ширини, по-скоро притеснителен симптом за болно, недоверчиво и разединено общество. Въпросите са:  Ама има ли смисъл да ваксинирам детето си? Страшни ли са страничните ефекти? Допълнени с нещо от рода на – най-добрата ми приятелка  ми изпрати информация за тежки усложнения и смъртни случаи след ваксинацията. На фона на агресивното антиваксърство, ползващо всички модерни комуникационни канали, виждаме по-скоро една пасивност на медицинското съсловие. Всички трябва да информират – лекари, акушерки, медицински сестри. Само че първо те трябва да се самоинформират и да ползват научните данни за това, не социалните мрежи.

Кои според Вас са причините за ниския обхват на Националната програма?

Този перманентен неуспех на програмата е впечатляващ. При започването през 2012 г. покритието е 24%, след година пада на около 3% и продължава около това ниво, за да стигне през 2022 г. до 1%! В същото време съседна Македония отчита 53% покритие, Унгария 80%, Португалия 89%.

 Ето и коктейлът причини, подредени не по степен на важност:

- силни антиваксърски настроения на база фалшива информация, която лесно и безпрепятствено си пробива път по всички канали;

- ниско ниво на доверие у нас към институциите, учените, но също и групово – към цели професии – лекари и медицински сестри (да не се бърка с индивидуалното доверие към определен лекар, което всеки има);

- неадекватни действия от страна на Министерство на здравеопазването, които за едно десетилетие са сведени до пренаписване на програми и създаване на информационен сайт;

- лоша професионална подготовка на лекарите, незнание  и нежелание да се вземат решения, базирани на доказателствата от страна на ключови медицински лица;

- организация на системата, която затруднява ваксинацията – всичко е концентрирано при ОПЛ, които са затрупани с достатъчно други ангажименти.

Трябва ли АГ специалистите да вземат участие във ваксинопрофилактиката на HPV-свързаните заболявания?

Категорично. Време е здравната политика да престане да робува на парадигми и  да се потърсят прагматични решения на специфични проблеми. Да, ясна е ключовата функция, която здравната ни система възлага на ОПЛ, но разполагайки с армия от акушер-гинеколози и лесен достъп до тях е съвсем нормално те да бъдат включени в процеса. И не само като лекари и специалисти. Приобщаване трябва да има на ниво лечебни заведения – медицински центрове, дори болници. 

Какво трябва да се промени в България, за да се подобрят нещата около тази профилактика?

Ковид пандемията показа работещите решения. Доказа се в практиката, как може различни компоненти на здравната система да бъдат включени за решаване на проблемите. Първите ваксинационни центрове бяха организирани в болниците, които в същност се превърнаха в първа линия срещу болестта – от ниво профилактика, през диагностика и лечение.

Вече казах за първостепенната роля на доверието пациент – лекар. На специализираните АГ болници и въобще всички лечебни заведения с АГ отделения трябва да се даде възможност да предоставят безплатни за момичетата ваксинации. Това да бъде огласено и придружено с периодични информационни кампании. Защото там са лекарите, на които пациентите имат довери по темата гинекологични заболявания, до които така или иначе родителите опират за мнение.

Онкологични звена също трябва да получат такава възможност, защото там са лекарите, които виждат до къде може да доведе инфекцията с HPV. Там са и пострадалите пациенти, които се борят за живота си, там са техните близки, които виждат истината, много по-страшна от фалшивите новини за ваксинацията.

Всичко лесно може да се организира по подобие на ваксинацията при Ковид. Информационната система указва кой във времевия прозорец 9-12 г. има право да бъде ваксиниран, до нея ще имат достъп заинтересованите гинеколози, центрове и болници, които искат да прилагат ваксината.  Всяка ваксинация се регистрира в електронното здравно досие, като възможността за дублиране при друг изпълнител отпада. Между другото, точно така трябва да се организира и скрининга с цитонамазки.  Да се прави директно от гинеколози или ако искат - ОПЛ, като средствата за това бъдат осигурени и свързани със съответния пациент и са негово право да ги ползва в рамките на годината, а не като част от общи регулативни стандарти към ОПЛ или СИПМ. Разбира се трябва да се помисли за стимулите към участниците, което не трябва да е проблем при положение, че всички политици се бият в гърдите, колко приоритетна трябва да е профилактиката.

Освен това трябва сериозно да се обмисли как да се ангажира училището в даването на информация на учениците и подсещане на родителите, че възрастта е подходяща за ваксинация. Подобен положителен опит съществува в страни с по-добри резултати от нашия.

Идеи има. Въпрос е само на желание някой да се вслуша в тях. И да се помни, че ракът на маточната шийка е предотвратимо заболяване.

Автор: Бойко Бонев