Да се бориш с нелечима болест е като да воюваш с вятърни мелници. Но и на лекари, и на пациенти понякога им се налага да го правят. Болестта на Крон е сред онези над 6000 диагнози, които наричаме „редки“. И всяка година в последния ден на февруари обръщаме поглед към съдбата на 300 млн. души в света, обречени на битката с тях. Как се води тя и какви шансове дава съвременната медицина на пациентите с Крон?

В Световния ден за борба с редките болести пред списание BETTY говори изтъкнатият гастроентеролог д-р Даниела Стоянова. Повече от 20 години тя е част от екипа на Военномедицинска академия (ВМА) в София и е организатор на програмата за биологично лечение на болест на Крон и улцерозен колит на НЗОК към Клиниката по гастроентерология във ВМА.

„Болестта на Крон спада към т.нар. възпалителни заболявания на червата (ВЧЗ), в която се включва още улцерозният колит. Те представляват особена група възпаление на червата, свързано с дефекти в имунната система, и поради тази причина са доживотни страдания, които нямат дефинитивно лечение“, не крие д-р Даниела Стоянова.

Гастроентерологът от ВМА уточнява, че при болестта на Крон възпалението може да засегне всеки сегмент на храносмилателния тракт, докато улцерозният колит ангажира само лигавицата на дебелото черво.

„Дебютира“ при млади хора

7 милиона в света – от които над 2 млн. в Европа, живеят с болестта на Крон или с улцерозен колит. Най-много пациенти с първата диагноза има в Германия и Канада, сочи статистиката. „За България все още липсва пълен регистър на заболелите (въпреки опитите в последните години да се включим в общоевропейския). По данни на НЗОК – на база лекувани пациенти с болест на Крон с реимбурсирани медикаменти – за 2023 г. те са над 1 500“, споделя гастроентерологът.

„Традиционно се смята, че възпалителните чревни заболявания са типични за държавите с т.нар. западен начин на живот, характеризиращ се с висок жизнен стандарт, добро хранене и високо ниво на стрес, към което се приближи и България в последните 30 г.“, коментира д-р Стоянова.

И не пропуска да отбележи, че заболяването най-често „дебютира“ във възрастта между 15 и 30 години, като пациентите често са активни пушачи.

Инфекции и цигари я „отключват“

„Медицината все още е много далеч от дефиниране на конкретните пътища за възникването на възпалителните чревни заболявания въпреки напредъка на генетиката“, откровена е д-р Стоянова. „Генетичното предразположение при тези диагнози е не повече от 30% и е по-изразено при болестта на Крон. В страните с висока честота има цели фамилии с нея, като болестта стартира във всяко следващо поколение в по-млада възраст и понякога е с по-тежко протичане“, коментира гастроентерологът от ВМА.

„Факторите на околната среда – като тютюнопушене, чревни инфекции, някои медикаменти (нестероидни противовъзпалителни, антибиотици), стрес, замърсяване на въздуха и водата, особености на храненето имат централна роля за „отключване” на заболяването, отразяват се върху активността му, повишават риска от рецидив след операция“, предупреждава д-р Стоянова. Специалистът от ВМА допълва, че през последните години има и редица епидемиологични проучвания върху свръхконсумацията на преработени животински мазнини и протеини, хранителни добавки и подобрители. „Дисбактериозата е друга предпоставка за възпалението при болест на Крон, а до нея водят някои ранни събития в живота. Например начин на раждане (секцио), липса на кърмене и употреба на антибиотици в най-ранна детска възраст, които са доста типични за България“, алармира д-р Стоянова.

Диагнозата често се бави

„Болестта на Крон протича по различен начин – според това коя част на храносмилателния тракт засяга, на какво протежение са болестните промени и какъв е типът на засягането – само възпаление, възпаление със стеснение на червата или възпаление с възникване на фистули (дефектни ходове от червата към други черва или други органи на тялото). В допълнение може да се наблюдават и фистули в областта на ануса. Обикновено заболяването протича с редуващи се тласъци и затихване на лигавичното възпаление (ремисия), а по-рядко – с непрекъсната активност“, подробно обяснява гастроентерологът.

Изрежда и водещите симптоми:

• диария – със или без примеси на кръв;
• коремни болки;
• отслабване на тегло;
• обща отпадналост и повишена температура;
• понякога поява на афти в устата и ставни болки.

„Тези оплаквания могат да започнат остро или да се натрупат постепенно, поради което пациентите търсят медицинска помощ доста късно. Нерядко болестта се открива случайно – на операционната маса в резултат на възпаление, което е довело до непроходимост на червата или до перфорация. Рецидивиращите перианални фистули и абсцеси при млади хора, без подлежащ рисков фактор, изискват задължително консултация с гастроентеролог“, подчертава д-р Стоянова.

Борбата с усложненията

При положение че болестта е нелечима – какви цели „преследва“ терапията ѝ? Гастроентерологът веднага отговаря – липса на коремна болка, нормализиране на ритъма на изхождане и на възпалителните маркери в кръвта и изпражненията, както и подобряване на качеството на живот. „Това може да гарантира прекъсване на натрупването на усложнения, които водят до трайна инвалидизация“, изтъква д-р Стоянова.

Две са основните терапевтични стратегии – т.нар. step-up (от долу на горе) и step-down (от горе на долу). „Първият подход включва стартиране с неагресивни медикаменти, като при нужда стъпаловидно се преминава към по-мощни препарати. Вариант е ускореният step-up – преди преминаване към следващото стъпало, лечебният ефект се оценява в рамките на точно определен времеви прозорец (на база обективни критерии за активност на заболяването)“, уточнява гастроентерологът.

И хирургията помага

Обратен е принципът при step-down. „Пациентите с предполагаема лоша прогноза имат най-голяма полза от ранното включване на имуномодулатори и биологична терапия, с която се стартира. В този случай стремежът е към промяна на естествения ход на заболяването. През последното десетилетие към арсенала от конвенционални медикаменти (топикални и системни кортикостероиди, имуносупресори) бяха прибавени биологичните медикаменти (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб, устекинумаб), а съвсем скоро очакваме и нови препарати като ризанкизумаб, мирикизумаб, т.нар. малки молекули на таблетки (упадацитиниб)“, разкрива специалистът от ВМА.

„Повечето от тези медикаменти се реимбурсират от НЗОК (будезонид на 50%, биологични медикаменти и малки молекули – на 100%), но за съжаление все още други базисни медикаменти като антибиотици и имуносупресори са на разноските на пациента“, признава д-р Стоянова. Като експертен център за биологично лечение на възпалителни заболявания на червата от 2010 г. насам във ВМА понастоящем се проследяват над 120 пациенти на скъпоструващо лечение.

Хирургията също е част от терапевтичния подход при Крон. „А не, както се смяташе преди години, за последна стъпка за спасение от болестта. Клиниките по хирургия на ВМА са специализирани в лечението и проследяване на онези пациенти, при които се изискват сложни или етапни операции на стомашно-чревния тракт“, не пропуска да отбележи д-р Стоянова.

В капана на депресията

„Кауза пердута“ ли е пълноценното ежедневие с Крон? „Пациентите с лека форма и тези, които не приемат медикаменти, могат да имат качество на живот и прогноза за здравословно благополучие като на останалата здрава популация в съответната възрастова група с отчитане на придружаващите заболявания“, успокоява гастроентерологът.

„При по-сериозните форми качеството на живот се влошава на база тежест на възпалението, акумулирани увреждания през годините, странични ефекти от лечението. Необходимостта от проследяване от лекар и прием на медикаменти (в някои случаи за цял живот), периодичното постъпване в болница, нарушената работоспособност и социално функциониране, както и рискът от трайна инвалидизация (в резултат от операции или други съпътстващи заболявания) правят дългосрочната прогноза при тези пациенти неособено приемлива. Често те се чувстват отпаднали, изтощени или депресирани. И това невинаги корелира с активността на заболяването, поради което се нуждаят от психологическа подкрепа“, смята специалистът от ВМА.

Стресът е сериозен „враг“

Очаквано режимът на живот трябва да се адаптира към „изискванията“ на болестта.

„Диетата би могла да има значение основно в младата възраст или при пациенти с натрупани усложнения от заболяването (например стеснение по хода на червата или състояния след операции на червата могат да доведат до хронични коремни болки, нарушен ритъм на изхождане с тенденция към хронична диария и последваща загуба на хранителни вещества, витамини и минерали). В тези случаи има нужда пациентите да бъдат проследени от специалист диетолог, компетентен в областта“, отбелязва гастроентерологът.

„Избягването на стреса като фактор, директно влияещ върху активността на заболяването, е също актуален проблем, с който препоръчваме пациентите да се борят. Удачни в този случай са консултации с психотерапевт, спорт, йога и други занимания в свободното време, които намаляват напрежението“, изтъква д-р Даниела Стоянова.