Нарушеното равновесие на гръбначната колона инвалидизира Човека. Спиналната хирургия премахва болката и възстановява съотношенията и. Въз основа на опит от 375 оперирани пациенти с заболявания е направен анализ на равновеието , и функционално възстановяване.

ХИРУРГИЧНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАВНОВЕСИЕТО НА ГРЪБНАЧННИЯ

СТЪЛБ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ТОРАКОЛУМБАЛНАТА ЗОНА

СТ. СТАНЧЕВ1,2, АТ. ДЪРМОНОВ2, Г. СЕТИ1, Д. НИКОЛАКОВ1

1УНИВЕРСИТЕТСКА БОЛНИЦА „СВЕТА АННА”

2МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ, СТАРА ЗАГОРА

Адрес за кореспонденция:

ГР. СОФИЯ, УМБАЛ „СВ АННА“ АД

КЛИНИКА ПО ОРТОПЕДИЯ, ТРАВМАТОЛОГИЯ

ДОЦ. Д-Р СТ. СТАНЧЕВ, ДМ

E mail: sstanchev@mail.bg

РЕЗЮМЕ: Равновесието на гръбначната колона обуславя нормалното ежедневие на човека. Нарушението му при редица придобити заболявания инвалидизира и десоциализира човешкия индивид. Съвременната спинална хирургия е с основна задача да премахне болката и възстанови нормалните съотношения в областта на сегмент или сегменти на гръбначната колона. Изпълнението на тази задача не винаги е успешно. Все по често се отчита влиянието на „имобилизирания сегмент” върху съседните нему. Въз основа на клиничен опит от 375 оперирани пациенти с различен тип заболявания (136 спондилолистези в лумбалната зона, 94 сколиози и стенози на лумбалния канал, 145 фрактури на прешлени в торакалния, тораколумбалния и лумбален сегменти на гръбначния стълб) е направен анализ на биомеханичното равновеие в пред и следоперативния период на пациентите, като е отчетено и функционално възстановяване на пациентите. Пълната анатомична репозиция при повечето дегенеративни заболявания води до развитие на костно-неврални конфликти, влошаващи качеството на живот на пациентите. Максимално възможното анатомично възстановяване на съотношенията при дегенеративни заболявания и травми на гръбначния стълб осигуряват нормално съществуване в следоперативния период, макар и да се отчита нарастване на дегенеративни изменения на съседните нива. Отчита се предимството на динамичните инструментации при хирургичното лечение, значително намаляващи такива изменения. Авторите поставят въпроса за обема на хирургичната интервенция, съчетаването

и с новаторските тенденции в спиналната хирургия-имплантиране на стволови клетки в един акт с инструментация и костна фузия при случаите на комплицирани фрактури със засягане на невралните структури. Резултатите от проведеното лечение при група пациенти дават основание да се разширят показанията и приложението на тези методи.

ОБЗОР: Биомеханичното равновесие на гръбначната колона при Човека е в основата на изправения му стоеж и бипедна походка. При него за пръв път в живия свят се появяват сложните кривини на гръбначния стълб. Тяхното равновесие се определя от взаимодействието на множество анатомични структури. Феталният гръбначен стълб във ''водна'' среда и при новороденото притежава един краниален и един каудален край, с кривина конкавна вентрално. Поясната лордоза започва оформянето си в началото на четвъртия месец с прогресивното изправяне на главата, нараства с началото на седящо положение на детето. Увеличава се с възможността детето да стои изправено и първите крачки. Тя се стабилизира към десетата година. По време на този период лумбо-сакралният ъгъл се увеличава от 200 на 700. Тазът прогресивно се навежда напред, сакрумът се хоризонтализира. Тази тазова антеверзия еволюира прогресивно с оформянето на лордозата и пълната екстензия на тазобедрените стави. Всички прешлени от L1 до L5 са почти еднакви при раждането, и се диференцират чрез кунеиформеност на L4 и преди всичко на L5. В края на растежа оформените физиологични кривини са в равновесие, като са със сравнително определени стойности. Шийната и лумбална лордози са около 45о, а гръдната кифоза до 60о. Наклонът на сакралната конзола се определя от пола и положението на таза. Промените на големината на дадена кривина довежда до промени в останалите, тъй като се поддържа равновесието на тялото. Нарушаване на равновесието на гръбначната колона се установява при различни заболявания. Те се разделят на вродени и придобити. Към вродените се включват различни неврални и мускулни дистрофии, вродени сколиози и др. При тях в резултат на първичното страдание се развиват комплексни деформитети на гръбначната колона. Придобитите деформитети включват всички останали заболявания на гръбначната колона-генетично детерминирани, болести на растежа, обусловени от дегенеративни изменения, травми и др. При всички тях се променят анатомичните съотношения и стабилност на гръбначния стълб, и се развиват предпоставки за вторични изменения, включващи неврални дискинезии, промени на топографската анатомия на гръдния кош и органите в нея. Към тази група се включват и травматично детерминираните деформитети, при които допълнително се увреждат и невралните структури по директен или индиректен механизъм. Лечението на всеки деформитет е сложен процес. С изключение на травматично обусловените деформитети, при които лечението е незабавно и предимно хирургично, при останалите заболявания то е етапно, включващо различни терапевтични методи.

КЛИНИЧЕНМАТЕРИАЛИМЕТОДИ Обследвани са 375 оперирани пациенти с различен тип заболявания:

 136 спондилолистези в лумбалната зона,

 94 дегенеративни сколиози и стенози на лумбалния канал,

 145 фрактури на прешлени в торакалния, тораколумбалния и лумбален сегменти на гръбначния стълб.

Пациентите са оперирани в периода от 2001 г. до 2015 г. Лечението е проведено в клиники по ортопедия и травматология и спинална хирургия и клиники по неврохирургия на УМБАЛ „Св. Анна“ София, УМБАЛ „Иван Рилски” София, УМБАЛ Стара Загора и МБАЛ Бургас. Направен е анализ на биомеханичното равновеие в пред и следоперативния период на пациентите, като е отчетено и функционално им възстановяване. Анализът на биомеханичните параметри включва измерване и отчитане на корекцията на гръдна кифоза, лумбална лордоза, лумбо-сакрална зона и тазобедрени стави в пред и следоперативен периоди. Те са отчетени за различните нозологични групи. При някои от тях са включени и използваната инструментираща система, като основен фактор на въздействие при корекция на съответния деформитет.

ПатологияБройпациентиВсичкоСтойностинакифозатаСтойностиналордозатаМъжеЖениПредопСледопПредопСледопСколиози94 + 25о +45о +32 о +40 о

Дегенеративнизаболявания6 130 136 +45 о +50 о +28 о +40 о

Фрактури90 55 145 +15 о +45 о +40 о +45 о

Всичко375

ОБСЪЖДАНЕ Хирургичното лечение на стенозата на лумбалния канал е безусловно изборна тактика. М. Adams и W. Hutton провеждат изследвания за влиянието на режещите сили при натоварване на гръбначната колона върху ставните фасети, дисковете и лигаментарния апарат. Достигат до извода за основната поддържаща роля на тези структури за стабилността и. Остава открит въпроса за влиянието върху стабилността на дисцектомията в акта на декомпресивната операция. Изследванията в тази насока са противоречиви. Според едни автори това води до намаляване на интервертебралната височина и съдейства за дестабилизиране на съответната зона. Според други няма никаква връзка между възникналата нестабилност и обема на хирургичната интервенция. Те считат, че намалената дискова височина води до по голяма опора на прешленните тела, и увеличава стабилността им. Влиянието на фасетъчните структури върху стабилността на оперираната зона е сравнително добре проучено. Някои автори считат, че увеличения ъгъл на ориентиране от коронарно към вентрално е рисков по отношение на следоперативната стабилност. В тези случаи при срединната фасетектомия в акта на декомпресия се отделя по голямата и част. Това води до предпоставка за развитие на нестабилност в постоперативния период. Наличието на предшестващи анамнестични или рентгенографски данни за спондилолистеза задължително изискват динамичен рентгенологичен контрол. Установявяне на плъзгане повече от 3 мм на статичните, и на 3-4 мм на динамичните рентгенографии е най ясната и абсолютна индикация за комбинирана хирургична интервенция. В нашата клинична практика строго спазваме горните критерии. Случаите на вторична нестабилност обясняваме с разширения обем на декомпресивна интервенция. Болката най вероятно се дължи на дегенеративната дискова промяна и дегенеративните изменения в рамките на фасетите. Запазването на болката в следоперативния период може да се дължи на биомеханичната реконструкция на тази зона. Много често тя е в резултат на влиянието на широк диапазон от психосоциални причини. M.W. Fox и B.M. Onofrio установяват, че при 23 от 26 пациента с незадоволителен резултат болките са в резултат на нетабилност при 11, и дегенерация на съседни дискови нива. JN Katz отбелязва, че при пациенти оплаквали се в предоперативния период от лумбалгии,резултатите са значително по лоши, и пациентите ги отчитат като незадоволителни. Основният принцип и цел провежданото хирургично лечение в нашата практика при декомпресивната спинална хирургия е да освободи невралните структури. Ако това налага широка декомпресия, то инструментираната стабилизация и костна фузия би трябвало да се плануван предварително. Това наше становище се подкрепя и от множество автори. Редица автори при анализиране на големи серии оперирани на болни с методите на декомпресивната хирургия достигат до извода, че резултатите се влошават в срока на клинично проследяване. При проучване на 62 пациенти оперирани с различни декомпресивни методи след срок от 33 години се установява нестабилност при 29 от 33 достъпни до физическото клинично изследване. Добър клиничен резултат се устаноява в случаите на декомпресия и костна фузия при истмичен тип СПЛ. Проучването на 50 оперирани пациента по повод дегенеративна СПЛ и лумбална стеноза отчита добри резултати при 24 от тях. Приложена е комбинирана хирургична техника. При 11 оперирани с декомпресивни методи се отчита същия резултат. Незадоволителни резултати се отчитат при 1 пациент от първата група и 14 пациента от втората група. Катамнестичното проучване при 45 пациента оперирани с декомпресивни методи е установена постоперативна нестабилност при 18 от тях. Риск от допълнителна нестабилност се отчита в случаите на дегенеративна СПЛ, без това да влияе на резултатите. AJ Caputy и AJ Luessenhop въз основа на анализ на неудачите от декомпресивното хирургично лечение достигат до извода, че поне 15 % от пациентите биха избегнали втора хирургична интервенция. Една от задачите които сме си поставили при наблюдението в отдалечен аспект в следоперативния период на пациенти при които е проведено комбинирано хирургично лечение, е да установим промените на съседните дискови комплекси. Отдаваме значение на тези промени поради факта, че в тези зони възникват отново промени на стеноза. Доказана е ускорената дегенерация на съседните на фузията дискови нива. Тя води задълбочаване наличните стенози и разширението им. Също така е една от причините за незадоволителни и лоши резултати от хирургичното лечение. При 2 (2,2 %) от наблюдаваните от нас пациенти установихме дегенеративни промени на надстоящо ниво –L2/L3 и L3/L4, с развитие на подобна първоначална клинична картина. И при двамата пациенти промените се развиха след 3 година. Състоянието наложи удължаване на инструментацията и костната фузия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ въз основа на направения анализ на лекуваните от нас пациенти и направения литературен обзор достигнахме до следните изводи:

1. Адекватнатаневралнадекомпресиятрябва да бъде основна цел на хирургията при пациенти с дегенеративна лумбална стеноза. Степента на костната декомпресия трябва да бъде диктувана от резултатите от клиничните и рентгенологични изследвания.

2. Рентгенологичноустановенатанестабилност, доказва висок процент на прогресия на плъзгането при голям брой пациенти след декомпресивни хирургични методи, и особено в случаите с диагностицирана СПЛ. Рентгенологично демонстрината прогресия не е задължително да корелира с незадоволителните резултати, особенно при пациенти със существуваща СПЛ.

3. Рентгенологичнитепрогностичникритерии за прогресията на предшестваща нестабилност включват предшестваща spondylolisthesis, патологичено движение на динамичните рентгенограми, декомпрессия с дисцектомия на повече от едно ниво. CT демонстриращи стреловидно ориентирани фасети. Пациентите с такива предоперативни резултати, и с установена нестабилност на гръбначния стълб след декомпресия, се счита, че трябва да се разглеждат като кандидати за костна фузия.

4. Групатапациенти прикоитое проведено оперативно лечение с процедура на фузия е със значително по добър стандарт на социален и икономически живот в сравнение, с пациентите лекувани с декомпресивна хирургия. Въпреки това не е възможно да се каже, че костната фузия задължително подобрява резултатите при пациенти без клинични и рентгенологични доказателства за спинална нестабилност. Пациентите с най висок риск за недобри резултати са били с дооперативна СПЛ, но не са провеждани динамични рентгенографии, и не са планувани за костна фузия, в следоперативния период са развивали рентгенодоказана нестабилност. Въобще, всички пациенти с дооперационна СПЛ и плъзгане от 5 mm или повече или с движение 4 mm или повече при флексия би трябвало да се плануват първично за стабилизация и костна фузия. Те трябва да бъдат по млади от 70 г възраст.

5. Отнасяме отчетените резултати в нашето проучване като добри и корелиращи с цитираните в литературата. Разширяването на показанията за комбинирани хирургични интервенции съвпада с тази тенденция в световен мащаб.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Bogduk N: The anatomical basis for spinal pain syndromes. JMPT 1995;19:603-605.

2. Caplan A.I.: The mesengenic process. Portland Bone Symposium, Oregon Health Sciences University, Portland, 1993, pp. 272-284.

3. Callaghan JP, Gunning JL, McGill SM The relationship between lumbar spine load during and muscle activity extensor exercises. Phys Ther 78:8-18,1998

4. Chopin D. - Note technique concernant les modalites de correction des cyphoses et des spondylolisthesis. Cours G.I.C.D., Octobre 1993, Cahier du Rachis, 79

5. Dai LY, Xu YK., Zhang WM.: The effect of flexion-extension motion of the lumbar spine on the capacity of the spinal canal: An experimental study. Spine, 14:523, 1989.

6. Dai LY, Jia LS, et all: Direct repair of defect in lumbar spondylolysis and mild isthmic spondylolisthesis by bone grafting, with or without facet joint fusion. Eur Spine J 2001, 10:78-83

7. Deguchi M; Rapoff AJ; Zdeblick TA: Biomechanical comparison of spondylolysis fixation techniques, Spine, 1999

8. Frymoyer JW: Segmental instability: overview and classification, in Frymoyer JW (ed): The Adult Spine: Principles and Practice. New York: Raven Press, 1991, pp 1873--1891

9. Fraser J.F., R.C. Huang, F.P. Girardi, F.P. Cammisa: Pathogenesis, presentation, and treatment of lumbar spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities: Neurosurg Focus 14 (1):Article 6, 2003

10. Glazer PA, Colliou O, Klisch SM, Bradfore DS, Bueff HU, Lotz JC: Biomechanical analysis of multilevel fixation methods in the lumbar spine., Spine, 5, 1997

11. Hayes M. A., Howard T. C., Gruel C. R., et al.: Roentgenographic evaluation of lumbar spine flexion/extension in asymptomatic individuals. Spine, 14:327–endash}331, 1989

12. Hideo S., Sh.Kikuchi - The Natural History of Radiographic Instability of the Lumbar Spine. Spine, vol 18, n 14, pp 2075-79, 1993

13. Hodges P, Richardson C: Inefficient muscular stabilization of lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996;21:2640-2650.

14. Kaigle A, Holm S, Hansson T: Experimental instability in the lumbar spine. Spine 1995;20:421-430

15. Katsuhiko S., K.Shinichi -An Anatomic Study of Foraminal Narve Root Lesions in the Lumbar Spine. Spine vol 18, n 15, pp2246-51, 1993

16. Legaye DB, Hecquet M: Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for threedimensional regulation of spinal sagittal curves; Eur. Spine J. 1998;7:99-103

17. Lepoutre F.-X. : Analyse et traitement des mesures des courbures du dos d’un sujet dans le plan sagittal. Modelisation et application bio-mecanique. These –Valenciennes, France, 1961

18. Marnay T.-Equilibre du rachis et du bassin. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, 1988, pp 281-313

19. Malhar N.K., Baklanov A., Chopin D.: Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion. Europ Spine Jurnal, vol 10, issue 4,2001, pp 314-319

20. Nagata H; Schendel MJ; Transfeldt EE; Lewis JL: The effects of immobilization of long segments of the spine on the adjacent and distal facet force and lumbosacral motion, Spine, 1993

21. O'Sullivan P, Twomey L, Allison G: Dysfunction of the neuro-muscular system in the presence of low back pain. Implications for physical therapy management. J Man and Manip Ther 1997b;5:20-26.

22. O'Sullivan P, Twomey L, Allison G, et al: Altered patterns of abdominal muscle activation in patients with chronic back pain. Aust J Physio 1997d;43:91-98.

23. O'Sullivan P, Twomey L, Allison G: Altered abdominal muscle recruitment in back pain patients following specific exercice intervention. JOSPT 1998a;27:1-11.

24. Panjabi M: The stabilizing system of the spine. J Spinal Disord 1992;5:383-397. 25. Panjabi M, Abumi K, Duranceau J, et al: Spinal stability and intersegmental muscle force. A biomechanical model. Spine 1989;14:194-199.

26. Pope M, Frymoyer J, Krag M: Diagnosing instability. Clin Orthop. 1992;296:60-67

27. Quandieu P.: Etude en regime vibratoire, des fonction de transfert des disques intervertebraux lombaires et de la masse apparente d’un primate. These Doctorat ES. Sciences, Paris le 14 mai 1981

28. Santiago FR, Milena GL, Herrera RO: Morphometry of the lower lumbar vertebrae in patients with and without low back pain. Springer-Verlag, 2001

29. Schlenk R.P., R.J. Kowalski, E.C. Benzel: Biomechanics of spinal deformity: Neurosurg Focus 14 (1):Article 2, 2003

30. Zindrick MR, Wiltse LL, Doorik P, et al: Analysis of the morphometric characteristics of the thoracic and lumbar pedicles. Spine 12:160, 1987