Значителният напредък в диагностичните методи вкл. и на клетъчно ниво позволява да се определи какво е холестеролното съдържание в плаката, както и какви са силите, които кръвотокът упражнява върху нея

Тенденциите в инвазивната кардиология са свързани с търсене на по-широко приложение на щадящи методи. Инвазивната кардиология все повече напредва и навлиза в зони, за които преди години се прилагаше само класическа хирургия. Преди доминираше доста повече феморалният достъп, а сега - радиалният. Стремежът е повечето манипулации да се правят през артерията на ръката, което е доста по-щадящо за пациентите. Не се налага да лежат 24 часа, а  може да станат веднага.

Развитието на кардиологията се свързва с модерни методики, които дават все по- добри резултати. Първата интервенция за разширяване на коронарна артерия с балон е била през далечната 1977 година. Отогава досега е изминат дълъг път и сега най-актуални са стентовете, които се резорбират. Тази методика е още в самото начало. В нашата Клиника я прилагаме близо година с много добри резултати.  Лечението с тях се счита за най-авангардно.

Всъщност тези стентове представляват биорезорбируема платформа. За да се приложи, необходимо е съдът да се подготви с малко по-агресивна балонна дилатация. Предпочитат се по-млади пациенти заради очакваните повече години живот след интервенцията.  Между втората и третата година стентът напълно се резорбира. Съдът се счита за излекуван.

При пациентите с калцирания или по-криви съдове, действаме с повишено внимание. При тази методика има още някои технически детайли, които трябва да се подобрят, но аз съм оптимист.

По принцип поставянето на стентове (вътресъдови импланти) значително подобри резултатите спрямо балонната дилатация. Те все пак са чуждо тяло за организма и затова той може да реагира. Има един малък процент пациенти, при които стентът се стеснява повторно поради обилно прорастване на съединителна тъкан. Точно този проблем се предотвратява с имплантиране на стентове, които се саморазграждат с времето.

Процедурата се прави при пациенти с високостепенно стеснение на коронарните съдове. Прилага се и при остър инфаркт на миокарда, и при стабилна стенокардия. Тоест прилагането е при планови и спешни пациенти, стига да са налице няколко условия по отношение на коронарната циркулация. Основното противопоказание: когато съдът е твърде малък (под 2,5 мм). Тогава се счита, че има много голям тромбогенен риск (възможност за остро запушване на съда след манипулацията). Обикновено това са сегменти на съдове, които са твърде дистално разположени, или клонове на основните съдове. Те снабдяват малка съдова територия и рискът от тромбоза надвишава потенциалната полза, което ги прави неподходящи за този тип процедура.

НЗОК заплаща на болниците точно определена сума за консумативите в инвазивната кардиология. Когато цената на консуматива надвишава сумата покрита от НЗОК лечебното заведение от своя страна търси начин да покрие разликата между отпусканите по клинична пътека суми и реалната цена на консумативите. В Александровска болница в клиниката по кардиология, на този етап намираме начин и не се налага пациентите да доплащат.

Основни причини, които водят до натрупване на плака в съдовете

Значителният напредък в диагностичните методи вкл. и на клетъчно ниво позволява да се определи какво е холестеролното съдържание в плаката, както и какви са силите, които кръвотокът упражнява върху нея. Така се анализира какъв е рискът тя да се „разкъса” и да се образува остра тромбоза. Безспорно е влиянието на високите стойности на холестерола и триглицеридите в плаката. Има и генетична предиспозиция. При пациенти, които са фамилно обременени, способността за натрупване на триглицериди и холестерол е по-голяма.

Непроменяеми (немодифицируми) фактори, които определят повишения риск от развитие на атеросклероза, са:

·        Възраст

·        Пол

·        Фамилна анамнеза

Променяеми (модифицируми)  фактори са:

·        Високо кръвно

·        Висока кръвна захар

·        Физическа активност

·        Пушене

·        Диабет

Ако с начина на живот пациентът може да коригира тези рискови фактори, редуцира максимално риска от съдов инцидент.

При възрастните хора обикновено плаката нараства бавно във времето, като стеснява и запушва съдовете. При младите хора плаките имат обилно съдържание на некротична маса, която съдържа холестерол, триглицериди и фибротични елементи. Тази некротична маса е покрита от шапка. Плаките с тънка шапка са по-склонни да се разкъсат. В момента в който плаката се разкъсва се разкрива субендотелното пространство, към което тромбоцитите имат  много голям афинитет. Те се свързват с него и слепяйки се помежду си  образува тромб, който запушва съда.

Модерната диагностика анализира състава на плаката в съдовете

В инвазивната кардиология разполагаме със специални методи, които биха могли да изследват, както съдържанието на холестерол и триглицериди, така и кръвотока в даден съд. Това позволява да се предвиди склонността на всяка една плака да се разкъса и да доведе до усложнения като инфаркт. Това са авангардни методики, които тепърва ще се въвеждат в рутинната практика.

На последния Кардиологичен конгрес в Рим през 2016 г. бяха демонстрирани последните резултати от тези методики. Нещо повече - те могат да се комбинират, което позволява от една страна структурна, а от друга - функционална оценка. Комбинирайки ги, ще получим максимално адекватна преценка за всяка една плака. Резултатите трябва да се тълкуват в контекста на състоянието.

В зависимост от риска се преценява терапевтичното поведение. На първо място се гледа доколко плаката е високостепенна. Ако стеснението е 30-40%, се приема като несигнификантна. При 70-90% процента рискът от усложнения е висок и се препоръчва интервенционално лечение. Отпушването на съда в планови условия предотвратява усложнения като масивен инфаркт. Спестяват се страдания на пациента, тъй като недостатъчното кръвообръщение в сърцето, свързано с инфаркт или исхемична болест, води до загиване на функционално активна мускулна маса.

Определяне на риска и свързаното с него терапевтично поведение

Според състоянието си пациентите се разделят на ниско рискови и високорискови. Има и т. нар. сива зона, при която няма всички критерии нито на едното, нито на другото състояние. При тези пациенти се залага на агресивно медикаментозно лечение. Изчаква се и се назначават по-чести контролни прегледи за правилна оценка на риска.

Две са групите медикаменти, които категорично водят до увеличаване на продължителността на живота при сърдечно болните. Това са антиагрегантите и статините.  Някои групи лекарства се дават за подобряване на комфорта на живот. За нас като лекари най-важен е ефектът по отношение на намаляване на усложненията и увеличаване на продължителността на живота.

Разбира се, може да настъпят странични ефекти при прилагане на високодозисна терапия (напр агресивно лечени със статини), ако тя не е съвсем точно индицирана.  Това обаче са по-скоро изключения или единични случаи. Няма съмнение, че ползата от лечение надвишава многократно възможните рискове. Важно е пациентът да бъде предупреждаван за възможни странични ефекти. Да бъде проследяван активно чрез контролни прегледи. Тогава се вижда ефект от лечението и ако е необходимо лекарствата му могат да бъдат сменени с други. Съвременната кардиология разполага с голямо разнообразие от медикаменти.