Светът извърши гигантска крачка за профилактика на Ковид-19 със старта на ваксините,но не е ясно колко време ще е нужно  за  намиране на  лекарство. Преди дни СЗО предупреди ,че светът трябва да започне да  се готви за по-тежка пандемия през  2021г в сравнение с миналата година.

Напоследък се описват все по-често случаи на различни усложнения при болни с К-19 от инфаркти, инсулти  ,мозъчни, бъбречни, съдови и др./ и  не само при преминали през  тежко преболедуване  от  Ковид-19.Описват се усложнения и при деца, с развитие на някои  автоимунни ,кожни  и др.заболявания.На какво се дължат усложненията, от които пациентът може и да загине,  след няколко седмици или месеци, когато е изписан от болницата „клинично здрав”след Ковид-19?

Към момента са доказани най-малко 11 патогенетични механизми при болни с различна степен на вирусно натоварване и в различен стадий на болестта   както следва:

1. Виремия/Сепсис/  

2. Възпаление

3. Силно увреждане  епитела на белодробните алвеоли с излив на ексудат и еритроцити.

4. Увреждане ендотела  на малките съдове на белия дроб и други органи..  

5.Масивен микротромбоемболизъм в малките съдове на белия дроб  и  патологично активирана тромбоцитна агрегация в целия организъм

6.Ниска реактивност  на имунната система в първата фаза 7-10 ден  от  заболяването поради това ,че вирусът притежава камуфлажни  специфични протеини /СП ,които му позволяват скрита и бърза репликация.

7.Свръхреактивност на имунната система  във  втората  фаза след 10-14-28 дни , но насочена  не срещу вируса , а срещу увредения орган „мишена” /белия дроб или др./ .Така при променените антигени, имунната система на болния започва  да се отнася към увредения орган   като към чужд   трансплантат  /бял дроб или и други / и  се стреми да го унищожи и отхвърли

.8.”Феноменът „Инфламазома” от вродения имунитет.Проучвания на български учени започнали още през 2010 г. от Института по биология и имунология на размножаването на Българската академия на науките (ИБИР-БАН), ги насочват към това, че свръхреакция на един сложен белтъчен комплекс, наречен инфламазома NLRP3, е в основата на тежките усложнения при COVID-19.. Проф. д-р Сорен Хайрабедян и проф. Красимира Тодорова от ИБИР-БАН показват през 2016 г. за първи път в литературата /Nature Sci Reports 2016/ възможност тази инфламазома да активира дори в епителни клетки, което да доведе до сигнали за възпаление и клетъчна смърт.Това е белтъчен комплекс,свръхсилен междуклетъчен сигнален механизъм за опасност. При него увредените клетки не загиват от програмирана смърт  .„апоптоза”, а загиват като мембраните им се пукат. и клетъчното съдържимо с ензимите и метаболитите нахлуват  в течната фаза на кръвта. Когато за относително кратко време в организма  загиват милиарди клетки ,то нивото  на клетъчните ензими  би могло да достигне  критично високи нива ,а при нарушен метаболизъм с отделянето на метаболити в токсични концентрации. 

9.ЦИТОКИНОВА БУРЯ..Свръхреактивността на  имунната система е свързана с масивното  изливане в кръвта на цитокини/сигнални молекули / освобождавани не само от клетките на имунната система ,но и от ендотелни , епителни  и други клетки. .

10.„Тежък остър  респираторен  синдром” /ТОРС /  В 15% болестта се развива до остър респираторен дистрес синдром, ...

11.Ендотоксикоза, от нахлуващите в кръвта на микроорганизми и техните токсини от червата в условията на силно възпаление , тежък сепсис и  високи нива на клетъчни ензими отделящи се от разпадащите се клетки и други  токсични метаболитни продукти. .

В различните етапи на болестта настъпва в различна степен  автоинтоксикация Така  към ендогенната интоксикация е възможно да се добави и екзогенна, поради медикаментозна свръхмедикация, ако лечението не винаги  е добре съобразено с фазата и етапа на болестта,възрастта,килограмите, придружаващите заболявания и др. Това е още един възможен механизъм за причините за висока смъртост при тежко болните с Ковид-19,особено при свръхпретоварване на здравната  система. За това е абсолютно належащо при тежко болните терапията да се решава от мултидисциплинарен екип, а където няма кадрова възможност,то големите болници в областните градове, където могат да се създадат мултидисциплинарни съвети, да оказват он лайн консултативна помощ на по-малките  в цялата страна.

Всеки лекар запознал се с известните досега патогенетични механизми би могъл да приеме ,че в крайните фази на болестта автоинтоксикационните процеси  биха  били несъвместими с живота, ако не се проведе освен  рутинна детоксикация с форсирана  диуреза със стандартни  инфузионни р-ри,но и чрез патогенетична терапия, чрез апаратурна, интензивна, екстракорпорална пурификация, индивидуализирана по преценка на мултидисциплинарен съвет , а именно

1.Плазмафереза двукратна с плазмаобмен/плазматерапѝя /  по 1 литър плазма отделена от болния  и заместването й с плазма от здрави дарители непреболедували от К-19  . Сега  тази терапия не се ползва .Прави се само вливане на плазма от реконвалесцентни  в  първите 5-7 -дни за намаляване репликацията на  вируса,но сега все още не се прави извеждане извън организма на факторите,които го убиват.Това са свръхвисоките нива от цитокини, ензими, разградни продукти,метаболити и други токсини при масовото  разпадане на клетки,чийто високи концентрации са несъвместими с живота. За това сега няма винаги  убедителен успех за спасяване на болните  от фатален край. само с плазматерапия. ,за това вероятно  има и късни  усложнения.

2. Екстракорпорална карбосорбция  е рутинен метод с показания за   лечение при  ендотоксикоза.Имаме опит с този метод за първи път  със спасяването на болен с много тежък стафилококов сепсис ,резистентен на всички известни към момента антибиотици.преди около 20 години /19 годишен войник във ВМА /

3.Селективна хемабсорбция на цитокини приложима, когато предшестващите методи не са били достатъчни за отстраняване на свръхвисоките нива на цитокините..

 Какво се случва в организма на болния с К-19, за да има  късни усложнения, след седмици или месеци, дори когато болният с Ковид-19 е изписан „Клинично здрав„?

Съчетанието на някои от изброените основни патогенетични механизми води, освен до микротромбоемболизъм в малките съдове на белия дроб  , патологично активирана тромбоцитна агрегация,повишено ниво на цитокини, масово разпадане на клетки с изливане клетъчното съдържимо ,но и ендотоксикоза и др.Високите нива на ензими, метаболити и други токсични продукти вкл. от разградени клетки в големи концентрации нахлуват  в течната фаза на кръвта..Нивото им би могло да достигне критично високи концентрации особено при възникване на ЦИТОКИНОВА  БУРЯ  и тежкия  остър  респираторен  синдром” /ТОРС/ Изброените основни патогенетични комплекси при тежко болните, водят до несъместими с живота остри или субостри автоинтоксикационни процеси  с възможен фатален край ако не се изнесат поне с 50%  извън кръвното русло високите нива на факорите, които убиват болните с Ковид-19. Това би могло да се прави, единствено  и само, чрез интензивна апаратурна екстракорпорална депурация,която  няма алтернатива. Това е плазмафереза с плазмозаместване        двукратно  през 1-2 дни с по 1 литър плазма от здрави дарители, непреболедували от К-19 При хронично и бавно развиващи се патогенетични и автоинтоксикационни процеси, може да има макар и по-бавно клинично оздравяване от Ковид-19.След изписването на болните от клиниката  решаващ е фактора време. Изброените увреждащи фактори,макар и в несравнимо по-ниски концентрации, продължават  да действат продължително,  ако не са били  изнесени минимум с 50% от кръвното русло, чрез пламафереза с плазмазаместване  с  плазма от здрави дарители.Тогава могат да настъпват усложнения с възможен  фатален край.  За това има късни усложнения  при  възрастни и при деца.За това  плазмаферезата  с плазмозаместване с плазма от здрави дарители при тежко болни с Ковид-19 ,във втората фаза  от болестта е  решителна за живота  и  за сега няма алтернатива.

Изброените апаратурни методи са рутинни от няколко десетилетия в клиничната медицинска практика/клинична токсикология и др./.Те не са сложни за усвояване, но приложението им има задължителни изисквания:                  

1.Висококвалифицирани и добре подготвени кадри да работят ако се наложи  и  с трите апаратурни подхода след решение по преценка на  мултидисциплинарен съвет.

2.Наличие на специализиран сектор /Център, или отделение/  за интензивна апаратурна екстракорпорална терапия , специализирани само за тежко болни с Ковид-19  

 Държавата следва да подкрепи  медицинската наука и практика у нас и спешно и без загуба на време да се ангажира да изясни: 

1.Има ли  автоинтоксикация при тежко болните с COVID-19 и нужна ли е интензивна екстракорпорална апаратурна детоксикация? 

2.Може ли да се продължава с депурация  при тежко болните само с инфузионни венозно инжектирани кристални разтвори и други ? 

3.Дали факторите,които убиват тежко болните с К-19 се намират в плазмата и следва ли плазмата на тежко болните да се депурира ?

Това бързо и  лесно би могло да  се провери,респ. да се докаже или отхвърли с няколко прости  и лесно изпълними експерименти::

1. Ако, плазма получена от тежко болен с Ковид-19 , 7-10 дни преди или по време на цитокиновата буря,  се инжектират 5-10 мл.или  до 20 мл на морско свинче , се очаква, то да умре до няколко часа или до дни.За контрола може да се инжектира  друго морско свинче/м.св./ със същото количество плазма получена от здрав дарител Резултатите най-вероятно ще покажат , че морското свинче инжектирано с плазма получена от тежко болен с К-19 , в посочения интервал на болестта, ще загине бързо в рамките на часове или 1-2 дни , докато другото м.св инжектирано с плазма от здрав дарител ще остане живо.

2.Ако, обаче,  същата плазма ,която  убива м.св../, се филтрира предварително през филтър с активен въглен и след това се инжектира на морско свинче, то най-верятно няма да умре..

 Повече доказателства едва ли ще са нужни за да се организира от държавата спешно клинично наблюдение по единично с изброените първи два апаратурни метода и след установяване на успешно повлияване, да се започне  да се спасяват тежко болните от фатален край  .Това са  известните от десетилетия апаратурни методи в медицината за екстракорпорална интензивна депурация. В техните показания за приложение са разписани и фигурират, че се прилагат успешно при хематологични патологии с неврологична симптоматика, каквото е Ковид-19, при състояния на ендогенна и екзогенна интоксикация и много други. Болните от Covid-19 се числят и към тази патология сходна с болестта описана от Московиц от 1925г  "Тромботична тромбоцитопенична пурпура ",и др. ,Нейната  смъртност е била близо 100% преди ерата на  плазмаферезата  с плазмозаместване.,след което днес е много под 50%... По тази тема са и първите ни статии публикувани в Дир.бг, Credoweb и Здравен навигатор, преди повече от 7-8 месеца .Информирали сме  отговорните държавни институции.

Министерството на здравеопазването /МЗ/ според писмо получено на 18.11.2020г, няма правомощия и гласуван бюджет да възлага проучвания по проекти, вероятно и в извънредни състояния като пандемия... Кой тогава в държавата  има правомощия  да възложи  на  медицинската наука и практика  да извърши спешно  проучване и   се ангажира да изясни, предложения от повече от 8 месеца апаратурен интензивен подход за депурация на кръвта от високите нива на факторите ,които убиват ? Следва спешно да  се докаже,  може ли или не може да се намали смъртността при тежко и критично болните? На 23.08.2020г FDI официално разреши в САЩ приложението на плазматерапията,с която се намалява с 35% смъртността при Ковид-19. Ако към този резултат срещу смъртността се прибавят потенциалните ползи от терапията с изброените и обосновани в статията още три апаратурни  метода за депурация на кръвната плазма,то има шанс да се започне  да се спасяват стотици  и хиляди човешки живота. .Това може да е приноса на малка България в името на живота, срещу световната пандемия от Ковид-19. `

`

`

`

`

`