Проф. Христина Групчева е FEBO, FICO, FBCLA, FIACLE – председател на УС на Българското дружество по офталмология. С нея разговаря Петър Галев:

Проф. Групчева, къде се намира България по отношение на офталмологичната помощ спрямо равнището в Западна Европа?

Страната ни в последните години е на относително водеща позиция в офталмологията. Казвам „относително“, защото позицията е баланс между грижата, която се предоставя, апаратурата, с която работим, квалификацията на медицинските специалисти и цялостното усещане у нас и в пациентите за профилактика и лечение на очните заболявания. Ако има нещо, в което категорично изоставаме, това е профилактиката. Тя е много сложен процес, защото изисква воля от страна на цялото общество и стройна система за осъществяането й, като част от цялата здравна система. По отношение на лечебно-диагностичните процедури уверено мога да кажа, че водещите клиники у нас са на европейско и световно ниво. Даже в някои отношения университетските очни клиники надминават някои от западноевропейските, защото разполагаме с много квалифицирани специалисти, с много добра апаратура, която се обновява редовно, въвеждаме нови методики, за които екипите постоянно се квалифицират. Ако например вземем катарактата, която е причнина за най-много офталмологични операции, у нас те се извършват по високите технологии, по които се павят във всички водещи световни центрове. Резултатите при нас са сходни с техните като краен резултат за зрението и като усещане от страна на пациентите. Добре се развива и рефрактивната хирургия, макар че интересът към нея в Западна Европа е по-голям, отколкото у нас, но това не се дължи само на икономически причини, а и на редица социо-културни фактори. При ретиналната хирургия дълго време страната ни вървеше сравнително назад, изпращахме много от пациентите в чужбина, но в момента в големите центрове - София, Пловдив и Варна витреалната хирургия е на високо ниво и съответства на стандартите на Европейската асоциация по ретинална хирургия. Така че ние можем да поемем и поемаме тези пациенти, при много добри резултати. Както е добре известно, това е най-тежката област от очната хирургия, защото ретината е мозък и нейното увреждане става много лесно, а възстановяването е трудно, а понякога и не е възможно. По отношение на пластично-възстановителната хирургия също имаме значителни успехи, вече използваме лазерните технологии и за естетични цели, което отново ни поставя сред водещите клиники в ЕС. Е, не можем да се сравняваме с Бразилия, където естетичната хирургия е изключително развита поради огромния интерес от страна на обществото.

Във вашата специалност съществува ли проблемът за неравномерното разпределение на офталмологичната помощ в рамките на страната?

Не бих казала, защото по принцип няма логика хирургичната дейност в офталмологията да се развива в малки населени места. Средностатистически един човек през живота си претърпява до две очни операции, така много по-добре е тези операции да се извършат във високотехнологичен център. По отношение на хроничните заболявания, като тук на първо място поставям глаукомата, тя се лекува в повечето случаи в доболничната помощ и тук като цяло имаме добро покритие, като изключим някои малки селища в Родопите. Там на хората им са налага доста да пътуват, за да достигнат до офталмолог. В други места има периодични посещения на колеги в местната здравна служба, за да осъществяват хроничното наблюдение на пациентите. По отношение на дегенерацията на макулата категорично имаме проблем, защото там се налага инжекционна терапия в операционна, която достига до 8 – 10 инжекции на година. Това за възрастните хора е много голяма тежест, защото те всеки месец трябва да пътуват до център, в който има офталмологична операционна. Така че заедно с проблема, че им е нарушена зрителната острота, много пациенти имат и проблем с достъпа. Част от тях успяват да се организират, но аз лично имам пациенти, които пропускат визити и апликации, защото няма кой да ги доведе.

По отношение на оптометричната грижа, смятам, че почти всички населени места имат добра организация и хората могат да поучат адекватна оптична корекция.

Какво е положението със спешната офталмологична помощ?

Това е наистина голям проблем, защото по закон спешната помощ може да бъде предоставена само от многопрофилно лечебно заведение. Напрактика една специализирана очна болница не може да осигури спешна помощ по линия чрез финансиране от Министерството на здравеопазването. Ако я осигури, тя е за сметка на лечебното заведение, защото държавата не я заплаща. В тези случаи се налага самите пациенти, потърсили такава помощ, да я заплатят. Принципно в офталмологията реална спешност има за много малко състояния. Проблемът е, че самите пациенти не знаят и не могат да преценят това. Повечето състояния са реално неотложни, което означава, че трябва да бъдат решени в рамките на 24 до 72 часа. Истинските спешни състояния са свързани с проникващите очни травми и с рязката и внезапна загуба на зрението на едното око. Но пациентите най-често идват в спешните очни кабинети с конюнктивити, защото те предизвикват неприятни симптом.

Добър ли е интересът към специалността, има ли достатъчен приток на млади лекари, които искат да специализират офталмология?

В момента у нас има над 100 специализанти по офталмология. Те се зачисляват в съответните университети, а обучението се осъществява в определени бази, които са акредитирани. Министерството има контрол върху това къде се извършва обучението. Акредитират се само бази, които могат да покрият изискванията за съответните модули по специалността „Очни болести“. Смятам, че бъдещите средносрочни нужди на страната от офталмолози са покрити, интересът е огромен, защото нашата специалност е високотехнологична, атрактивна, резултатите за мнозинството от пациентите са налице много бързо. Когато на следващия ден след интервенцията пациентите започват да виждат, това е силна позитивна емоция и за двете страни – и за болния, и за лекаря. В близкото бъдеще очаквам да се промени самата структура на специалността, т.е. да има повече оперативни офталмолози, отколкото тези, които се занимават с консервативната дейност. В момента не само на офталмологията, но и на другите специалности в България, липсва т.нар. fellowship – допълнителната суперспециализация, след като даден лекар е взел общата специалност, в нашия случай офталмология. Тясната специализация у нас се решава чрез различни курсове и обучения, но липсва системата, която работи в САЩ и в Западна Европа за суперспециализация. Там лекарите отиват за 1 година в друга клиника, научават много, трупат опит и пренасят този опит в бъдещите си работни места. А с оглед развитието на медицината, това е все по-наложително. От личния си опит през 2002 г., когато имах възможността да придобия такава суперспециализация, мога да кажа, че за мен това беше летящ старт в офталмологията. Със сигурност колегите освен общи офталмолози, трябва да имат и някаква конкретна област, в която непрекъснато да следят новите неща, да се опитват да ги въвеждат. В момента най-голям интерес – естествено – има към предния очен сегмент, но в последните години у нас доста се развиха интервенциите и върху задния сегмент т.е. ретинална хирургия. Но би било добре да имаме повече специалисти, които се интересуват от невроофталмология, от диагностиката и лечението на увеита, защото това са суб-специалности, в които броят на хората, които се занимават фокусирано в национален мащаб, е относително малък.

Имате ли проблеми, свързани с цената на клиничните пътеки в специалността, както и със сумите, които НЗОК заплаща за различните видове доболнични и болнични дейности в офталмологията?

Коментарът ми по тази тема няма как да е положителен. Ако отворите цените на пътеките в НРД в съседната до нас специалност – УНГ, ще видите, че там сумите по пътеките са 3 – 4 до 5 пъти по-големи от нашите. А ако се разгледа обемът на операциите в двете специалности, ще видите, че при нас той е или същият, или даже по-голям. Не искам да кажа, че колегите са надценени, но със сигурност нашата дейност е подценена! Освен това офталмологията е изключително високотехнологична специалност. Ние няма как да работим с един специалист, две ръце и няколко инструмента. При нас базовата апаратура започва със стартова цена  от 100 хил. лв. Консумативите също са изключително скъпи. При ретиналната хирургия понякога консумативът стига 1300 лв., а самата пътека е 1600 лв. Можете да направите една калкулация и да видите за тази високотехнологична хирургия, която продължава с часове, какво остава за покриването на болничния престой от минимум 2 дни, какво остава за екипа, като това не включва скъпоструващите лекарства, с които даденият пациент след операцията трябва да бъде лекуван, докато е в лечебното заведение. Така че при нас има много пътеки, които са несъответстващи ценово на това, което извършваме като дейност и обезпечаваме като консумативи и апаратура. И ако ми зададете логичния въпрос как съществуваме, ще ви отговоря, че е много трудно и се опитваме да правим всякакви икономии, което в крайна сметка нарушава нашия всекидневен ритъм и не помага на никого. Нужна е категорична преоценка на цените на клиничните пътеки в нашата специалност! Ние работим със същата апаратура и консумативи, с които работят в Западна Европа, но там една такава процедура се заплаща 3 – 4 пъти по-високо, отколкото при нас, така че ние сме на предела по отношение на това да компенсираме доставеното качество на нашите пациенти. И оттук идва и необходимостта от доплащането на много процедури, ако пациентът желае те да бъдат извършени с високотехнологична апаратура и последно поколение консуматив.

Оптимист ли сте, че поне вътреочните лещи при хирургията на катарактата ще бъдат покривани в масовия им модел от НЗОК?

Това се говори от много време и Българското дружество по офталмология беше поканено на преговори по темата с НЗОК. Принципно в Западна Европа този процес е уреден по следния начин: обществените фондове предоставят имплант за еднофокусна корекция, т.е. имплант, с който можем да коригираме пациентът да вижда надалече или наблизо, като имплантът е с базови характеристики, след което пациентът, ако прецени, че иска нещо по-високотехнологично, си доплаща. Ние сме една от малкото държави в ЕС, в която базовият имплант не се заплаща от НЗОК. Проблемът с дефинирането на характеристиките на  имплантите е много голям. Дори е трудно да се определи какво точно е базов имплант. Напр., ако пациентът има астигматизъм, за него базов имплант е и лещата за корекция на астигматизъм. Ако е налице дегенерация на макулата, лещата с жълт филтър би трябвало да бъде базов имплант в тази ситуация. Критериите са много трудни и поради това в различните държави има различна регулация на базата на местните характеристики на здравната система. Но поне бял еднофокусен имплант трябва да влиза в пакета и да може пациентите с материални затруднения да възстановят зрението си. В ХХI в. е трудно приемливо да имаме хора със загубено зрение заради заболяване, което съвременната медицина напълно може да излекува оперативно. В момента се опитваме по различни програми да помагаме на такива пациенти, както напр. безплатни операции при двустранно слепи пациенти или поемане на имплантите от общинските фондове.

Ако трябва да откроите три основни проблема на офталмологичната практика у нас, кои са те?

На първо място бих поставила проблема с липсващата профилакика у нас по отношение на очното здраве! Но тук зависим основно не само от системата, а и от волята на всеки пациент и особено на всеки родител да спазва профилактичните алгоритми. Нужна е много работа, за да се промени общественото разбиране, културата ни по проблема. Хората трябва да възприемат, че офталмологичният профилактичен преглед е нещо, което може в определени ситуации да запази зрението и да осигури по-добро качество на живота.  

Вторият проблем е осигуряването на средства за оптична корекция на хора с терапевтични нужди от това. Имам предвид не само средствата за слабозрящи, но и за децата, на които се налага да се осъществи корекция с контактни лещи или тези, на които са необходими специални очила. В тази група са възрастните хора, на които се налага специална оптична корекция, напр. с призматични очила, които за тях са много скъпи.

Третият проблем е свръзан с лечението в чужбина. Ние имаме потенциал да решим у нас над 95 процента от очните проблеми. Тук мога да дам за пример пионерската дейност на доц. Атанасов от Пловдив, който пое лечението на децата с вродени глаукоми и така не се налага тези деца да търсят помощ в чужбина. За някои състояния има нужда от лечение в чужбина, напр. във високотехнологични центрове, които са 2 – 3 в Европа, но няма смисъл за състояния, с които и тук можем да се справим, при съответната организация и осигурено финансиране. Засега е оправдано да изпращаме в чужди центрове пациенти с някои злокачествени и други очни заболявания, които са редки и не е логично и възможно тук да се развива такова лечение. Но у нас със сигурност трябва да развиваме капацитета за лечение на увеит, което е едно хронично заболяване и проследяването в България е много по-логично и полезно за пациентите. Нелогично е и пациентите да ходят за роговична трансплантация извън страната, защото тук можем да я правим качествено, проблемът е, че няма достатъчна воля за донорство. В момента лечението в чужбина се плаща на европейските цени от нашата каса. Затова би било добре да се анализира настоящата ситуация и да се създадат центрове, които да поемат пациенти за лечения, с които българските лекари можем да се справим успешно.