Остеопороза при мъже-диагностично предизвикателство пред ревматолога

  Остеопорозата е костно заболяване, характеризиращо се с нарушена костна здравина, предразполагаща към повишен фрактурен риск. Костната здравина отразява две взаимно свързани характеристики на костта: костна плътност и качество на костта. (NIH Consensus Development Panel, 2001)

  Като процент от пиковата костна маса трабекуларната костна загуба при мъжете е по-малка, в сравнение с жените. При мъжете преобладава изтъняването на трабекулите пред намаляването на техния брой и микрофрактурирането им. Кортикалната костна загуба е по-ниска поради по-ниската ендокринно обусловена костна резорбция и по-високото количество на периосталната костна маса.

  При 64% от мъжете остеопорозата е вторична, следствие на друга болест или рисков фактор

При ендокринни заболявания – хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, хипопитуитаризъм,  хипогонадизъм,  хиперглюкокортицизъм,  инсулинозависим захарен диабет и др.

При  стомашно-чревни заболявания –гастректомия, малабсорбция, болест на Crohn и др.

При някои чернодробни и панкреасни заболявания –хроничен активен хепатит, първична билиарна цироза, алкохолна цироза, панкреасна недостатъчност и др.

При кръвни заболявания – миелом, лимфом, левкоза и др.

При  ревматични заболявания – ревматоиден артрит, системен  лупус еритематодес   и др.

При бъбречни заболявания –ренална остеодистрофия и др.

При генетични заболявания –osteogenesis imperfectа, синдром на  Marfan,        синдром на  Ehlers-Danlos  и др.

При други болести и състояния :

-продължителна имобилизация

-трансплантация на органи

-алкохолизъм

-anorexia nervosa

-нарушения в храненето

-ХОББ

Вторична ятрогенна остеопороза (при лечение с някои медикаменти)

Кортикостероид

Хепарин

Хормони на щитовидната жлеза

Антиепилептични средства

Алуминий-съдържащи антиациди

Имуносупресори и др.

  Хипогонадизъм се установява при 20% от мъжете с вертебрални и при 50% от възрастните мъже с бедрени фрактури. Друга причина за намаляването на КМП(костната минерална плътност) при мъжете е лечението на простатния карцином с аналози на GonadotropinReleasingHormon (GnRH).

Идиопатична (ювенилна) остеопороза: при 36%

При млади мъже (ниска КМП, по-тънък кортекс на дългите кости, дължащ се на ендостеални кухини, повишена кортикална порьозност, дефект в костното образуване, намалено натрупване на костна маса, ниско телесно тегло, фамилна и генетична особеност засягаща синовете в поколенията, генен полиморфизъм на LRP5).

Рискови фактори за ниска костна плътност при  мъжете – възраст, ниска телесна маса, намалена физическа активност, намален прием на калций с храната, алкохол, генетични фактори (дефекти на рецептора на вит. Д - 3, хипогонадизъм, прием на кортикостероиди и др)

Рискови фактори за фарктури при мъжете – възраст, ниска костна минерална плътност, нисък прием на калций с храната, прием на алкохол, тютюнопушене, намалена физическа активност, ниска телесна маса, прием на лекарства (антихипертензива, седатива и др.), падания, заболявания и др.

  Диагноза   – КМП при мъже, измерена с DXA, е с около 10 % по-висока в сравнение с жените. При измерване на T-  и Z-scores  се използват референтни бази данни за мъже. Данните за връзката между КМП и фрактурния  риск при мъже са противоречиви. При мъже ≥50 год. се използва Т-score и се прилагат диагностичните критерии на СЗО. При мъже между 20 и 50 год. се използва Z-score, като стойности ≤-2,0 се приемат за „ниска за възрастта КМП”. Диагноза ОП не може да се постави само на базата на ниска  КМП.  Необходимо е да има анамнеза и за наличие на ниско-енергийни фрактури, чести счупвания (повече от 2 фрактури), необичайно място на счупване (напр. прешленни  фрактури).

  Уместно е всички мъже с рискови фактори и здравите мъже над 75 годишна възраст да бъдат изследвани за остеопороза.

  Изследването на мъжете с ниска костна маса или костни фрактури включва и целенасочена анамнеза и снемането на пълен физикален статус с оценка на придружаващите заболявания, понижаващи костната маса, приеманите лекарства, алкохолната консумация и риска от падания.

  Лабораторните изследвания включват: пълна кръвна картина, СУЕ, серумна концентрация на калция, фосфора, креатинина, алкална фосфатаза, тестостерон, гонадотропни хормони и паратиреоиден хормон, 24-часова екскреция на калция и креатинина с урината, изследване на тиреоидната функция. Желателно е и рентгеново изследване на торакалния и лумбалния отдел на гръбнака в латерална позиция с оглед предшестващи вертебрални фрактури.

  При болни с фрактури при леки травми и нормални стойности на КМП от остеодензитометрията е уместно да се изследва имуноелектрофореза на белтъците в серума и урината, простатен антиген и 24-часовата екскреция на кортизола с урината с оглед мнение за миелом, простатен карцином и синдром на Cushing. При възрастни мъже с ОП, нормалната серумна концентрация на 25-hydroxyvitamin D и на паратироидния хормон изключват дефицит на вит. D-3 и вторичен хиперпаратиреоидизъм. Към биопсия от илиачната кост при мъжете се пристъпва рядко, най-вече при болни с първична ОП за изключване на остеомалация и метастази.

  Болният трябва да се консултира своевременно с ревматолог или ендокринолог. Лечението на остеопорозата при мъжете се осъществява със същите средства, както и при жените. Включва: коригиране на рисковите фактори (спиране на тютюнопушенето и ограничаването на алкохолната консумация), балансираната диета с адекватен дневен прием на 1500 mg калций и 800 IU вит. Д - 3 , без рискови  срещу съпротивления физически упражнения, лечение на причината при вторичната остеопороза. Липсват убедителни данни, че лечението с vitamin D-3 с или без калциев прием намалява фрактурния риск при мъже с остеопороза. Въпреки това прилагането на калций и vitamin D-3 се препоръчва при възрастни мъже, особено живеещите в социални домове или в домове за стари хора, където недоимъкът на vitamin D-3 и вторичния хиперпаратиреоидизъм са честа находка.

   Доказан ефект при лечението на ОП при мъже имат Бифосфонатите-Alendronate,Risedronate и Zoledronate.Прилагат се още Stroncium ranelate,Denosumab и Teriparatide.При пациенти с хипогонадизъм възстановяването на серумната концентрация на тестотерона повишава сигнификантно КМП.При здрави мъже ,поради повишения риск от простатен карцином и сърдечно-съдови заболявания хормоналната субституция не води до значимо повишаване на КМП и не се препоръчва.

 Днес ОП е сред най-важните социално-значими заболявания,с възможност за ранно диагностициране и ефективно лечение,а  ОП при мъже продължава да е диагностично предизвикателство пред ревматолога.