На 26-28 октомври 2023 предстои Национална конференция по гастроентерология. Тя ще се проведе в град Пловдив. Разговаряме с проф. Красимир Антонов, председател на Българското дружество по гастроентерология. В интервюто той очертава основните теми и въпроси, по които дружеството има активна позиция пред институциите. 

Проф. Антонов, с кои други специалности си сътрудничат гастроентеролозите най-много?  

На нашите редовни ежегодни научни събития обикновено присъстват около 600 участници, като по-голямата част са специалисти по гастроентерология. Има и много специалисти от други области. Често работим с педиатри, отлични отношения имаме с онколозите, тъй като ракът на черния дроб и ракът на дебелото черво са две големи нозологични единици. Дружеството по гастроентерология активно участва и в разработването на Националния антираков план. 

В момента правим постъпки в НЗОК да се направят някои съществени промени във връзка с диагностиката на първичния рак на черния дроб. При много пациенти ракът на черния дроб се открива в последен стадий на болестта. Без хистологично доказване на туморния процес, те остават без съвременна биологична терапия. С колегите онколози и от образната диагностика, както и с патоанатомите, настояваме да се възприеме подход, какъвто се прилага в целия свят. При него още при доказване на тумора с общоприетите образни изследвания, когато са налице типични белези за рак на черния дроб, да може да се изписва съответната онкологична терапия и без хистологични изследвания. 

Това е съвместна инициатива на четири дружества и се надяваме, че тя ще завърши позитивно. По този начин ще решим един много важен проблем, който пряко рефлектира върху пациентите. Факт е, че ракът на черния дроб се диагностицира късно, когато чернодробната болест е напреднала и биопсичното изследване е рисково или противопоказано, поради тежки коагулационни нарушения. Така много пациенти с рак на черния дроб не получават лечение поради липса на хистологичните изследвания.

Друг проблем, по които дружеството работи, са лечението на възпалителните заболявания на червата, каквито са Улцерозния колит и болестта на Крон. Тук непрекъснато се обновява фармако-терапевтичното ръководство по гастроентерология. В него се включват всички новорегистрирани молекули в реимбурсната листа. В България за улцерозен колит например имаме 8 медикамента от 4-5 различни групи. За болестта на Крон имаме 7 медикамента, също така от 4-5 различни групи. Така тези пациенти имат възможност да получат най-адекватната терапия. Тук сме спазили световните изисквания за максимален достъп до всички медикаменти, т.е. след неуспех на стандартната терапия може да се приложат всички възможни лекарства по преценка на лекуващия екип. 

Как България се справя с ограничаване на вирусните хепатити?

В областта на вирусните хепатити има национална програма за превенция и контрол. Трима видни наши специалисти сме в борда на експертния съвет за вирусни хепатити към Министерството на здравеопазването от 2021 г. и активно работим. Като стъпка в правилната посока мога да отбележа, че от 2022 г. личните лекари имат право да изследват с бързи тестове всички здравноосигурени български граждани, навършили 40-45, 50-55-60 или повече години. Това беше оценено много високо от личните лекари. Специално в нашата клиника ние непрекъснато виждаме все нови и нови пациенти, диагностицирани именно чрез тези профилактични изследвания. България е може би втората страна в света след Тайван, която прави опит за национален скрининг. 

Необходимо е електронна регистрация на тези заболявания - работим заедно с министерството по този въпрос. Също така трябва да се популяризира тази дейност. С НЗОК  се опитваме да изчистим всички излишни пречки, които възникват при пациентите с хепатит B и C. Знаете за прословутите 6 месеца, в които се чака за лечение на хепатит C. Доколкото разбирам, има позитивна развръзка, чакаме тя да се документира. 

Важно е да се въведат неинвазивните методи за изследване на черния дроб и при пациентите с хроничен хепатит В, и да отпадне хистологичното доказване на диагнозата. Това е много важно - няма травма за пациента, а и в страната има достатъчно техника за извършване на ехографска еластографска. Тя позволява неинвазивна оценка на чернодробната болест. Само при липсата на такава апаратура ще се налага да се направи хистологична оценка на чернодробното увреждане. Дружеството по гастроентерология инициира и активно участва във всички срещи и симпозиуми, необходими за прилагането на Националната програма за превенция и контрол на вирусните хепатити.

Ракът на дебелото черво е също голяма тема, много разпространено онкологично заболяване. Защо все още се открива толкова късно при голям брой пациенти?

Много често чувам от колеги, как при тях идват пациенти в последен стадий с рак на дебелото черво, които не са проследявани и не са изследвани. Това е голяма трагедия както за самите болни, така и за техните семейства, и за обществото, като цяло! Надяваме се, че мерките, предвидени в Националния антираков план, ще доведат до по-добра профилактика и ранна диагноза. 

Болестта на Уилсън, Хемохроматозата и болестта на Гоше са други заболявания, при които работим заедно с други специалисти, основно с невролози. Това са сравнително редки заболявания. Стараем се да даваме на тези пациенти най-доброто лечение,  достъпно по света. 

При порфирията бих искал да спомена референтния център, който се намира в УМБАЛ “Св. Иван Рилски”. Той е на световно ниво и позволява навременна диагностика. Опитваме се да изградим една по-стройна система за регистрация на тези пациенти и да ги насочим навреме към центъра. Вече е достъпна нова терапия и за остра изява на интермитентна порфирия. 

Атрактивна ли е гастроентерологията за специализация от страна на младите лекари?

В гастроентерологията са обхванати много интересни заболявания, непрекъснато се подобряват диагностиката и лечението. Всичко това прави тази специалност атрактивна за младите лекари. Мога да кажа, че към нея има голям интерес. Радваме се, че много лекари, които сега завършват, искат да специализират гастроентерология. Стараем се да задържим в България най-добрите от тях.

Къде са новостите във Вашата специалност?

Има много новости. Нека да спомена, че много навлезе “инструменталната” гастроентерология, с нейните най-различни ендоскопски изследвания. Например има няколко водещи центрове страната, специализирани за диагностика и лечение на туморни заболявания в панкреасния канал и жлъчните пътища.  В много наши лечебни заведения се извършват на високо ниво разнообразни ендоскопски интервенции. Трябва да изкажем дължимата благодарност на колегите и ръководството в съответните болници за ресурса, който са отделили.

Да обобщя: Не само гледаме по конгреси какво се случва по света, но и въвеждаме тези новости в нашата практика. 

Работим за значимо вдигане нивото на научните ни публикации. За първи път тази година Българското списание по гастроентерология ще излезе като електронен брой на български език с резюмета на английски.  Идеята е, ако това намери позитивен отклик сред колегите, да се направи списанието изцяло на английски език, макар засега и без импакт фактор. Надявам се някой ден да реализираме желанието ни да се сформира редакторски борд, който да позволи списанието да има и импакт фактор.

Споменахте новите технологии. Включени ли са те в клиничните пътеки, лекарският труд правилно ли е остойностен?

Опитваме се в рамките на съществуващите клинични пътеки да направим диференциация на труда. Какво имам предвид? Ако при определена процедура, кодирана в клиничната пътека, се изисква допълнителна апаратура и клалификация на изпълнителя, стойноста на пътеката да е по-висока. Този подход беше внимателно обсъждан с колегите, за да няма нужда от нови процедури, а те да са в рамките на тези клинична пътека.

Ще дам пример: Мукозната резекция е специфична ендоскопска манипулация, за която се изисква опит и апаратура. Редно е лекарят, извършил мукозната резекция, да получава по-добро възнаграждение (“по-скъпа” клинична пътека) спрямо извършването на друга процедура, при която не се изисква допълнителна клалификация и техника. Опитваме се да подскажем, че и в съществуващата нормативна уредба могат да се направят подобрения. Водихме преговори с касата и оттам не възразиха. Лекарският съюз ни подкрепи. Въпреки това засега нещата са по старому. 

Казахте, че много пациенти с рак на дебелото черво се откриват в последен стадий. Къде са пропуските?

Основният проблем е, че докато човек още няма оплаквания - болка или кървене, той прави всичко възможно да не ходи на лекар. Когато тези симптоми вече се появят, обикновено нещата са напреднали. Въвеждането на задължителен скрининг в профилактичните прегледи като окултни изследвания за кръв в изпражненията би трябвало до известна степен да подобри ранната диагностика.  

Профилактичните колоноскопии не се финансират достатъчно от здравната  каса.  Плащането е в рамките на едва 20-30 лв. При съмнение за малигнен процес, той трябва да се докаже с хистологично изследване. Налага се пациентът да заплаща съответните хистологични изследвания, защото това не влиза в амбулаторната процедура. Има ограничения и за броя на колоноскопиите. 

Тук обръщам внимание, че когато слагаме ограничения на това изследване (ФКС), пропускаме ранните стадии на рака на дебелото черво - едно от най-често срещаните онкологични заболявания.  Да, наистина касата трябва да има контрол върху парите, но трябва да се оцени, какво струват на обществото теки късни диагнози. Тогава разходите за тези пациенти с колоректален карцином са много по-големи за обществото. Да не говорим за личната болка и страдание на пациентите. 

Ваксината за хепатит В е задължителна от около 25 години. Промени ли това картината на заболяемостта?

Да, наистина, при младите хора пада драстично честотата на острия хепатит В.  Въпросът е, че при по-възрастните това не е така. В тази връзка нека подчертая, че ваксината срещу хепатит В може да се постави и при възрастни. Моят съвет към работещи, които са в контакт с много хора, например лекари, стоматолози, служители в хранително-вкусовата промишленост, тези по гишетата на гранични пунктове, да се ваксинират. Специално внимание обръщам на хората, които работят в заведенията за лишаване от свобода. Всички те трябва да се имунизират. Наше проучване например установи, че в Софийския затвор при доброволни тестове за хепатит C,  22% от изследваните се оказаха заразени.  За сравнение при обикновеното население инфектирани са около 1%.

Битката срещу хепатит C и хепатит В е битка срещу рака. Колкото по-малко инфекции има, толкова по-малко ще бъдат заболявания като цироза и рак на черния дроб.  

Автор Илияна Ангелова

Снимка: Авторът