Д-р Маркова, завършва медицина през 2014 г. МУ-София. Има придобита специалност Очни болести 2022г., задочен докторант към Катедрата по Офталмология от 2019г., към момента офталмолог във втора очна клиника – отделение по витреоретинална хирургия УМБАЛ „Александровска“, преминала обучения в Швейцария (Курс за специализанти -Глаукома, Женева, Швейцария, 2015г. ) и Германия (Грант на Европейското дружество по Офталмология Университетска клиника Марбург, Германия 2022г), курсове по витректомия; катаракта и глаукома Balkan Ophthalmic Wetlab 2022/2023г.

Д-р Маркова, у нас имаме ли проблем с навременното диагностициране на макулната дегенерация и ако е така, какви са причините?

Както при много други заболявания в България, така и при пациентите с макулна дегенерация често имаме забавяне на диагнозата. Една от причините е ненавременното посещение на болните при офталмолог. Когато заболяването засяга едното око, пациентът не осъзнава намаляването на зрителната острота. Ето защо профилактичните прегледи са ключов фактор за навременното диагностициране и лечение.

По какъв начин ОПЛ могат да допринесат за своевременната диагноза на заболяването?

При посещение на пациенти над 50 години при общопрактикуващ лекар може да бъде изследвана зрителната острота на всяко око поотделно. Може да бъде направен и тест с решетката на Амслер. Когато пациентът съобщава за изкривяване на линиите и тъмни петна по време на изследването, е много вероятно да става въпрос за патология на макулата. В тези случаи е общопрактикуващият лекар редно да насочи пациента за преглед при офталмолог.

Имате ли някакви наблюдения, колко често ОПЛ извършват такава диагностика с решетката на Амслер?

По мои наблюдения всеки общопрактикуващ лекар извършва преглед на зрителната острота, но не знам дали разполагат с решетката на Амслер. Това е просто изследване и всеки би могъл да го направи. Най-добре е тестът да се прави с очилата за четене.

Често ли се срещате несиметрично засягане на макулата на двете очи и какви са причините за това?

Макулната дегенерация, свързана с възрастта, много често засяга както едното, така и двете очи. Тя не протича симетрично, макар че често е двуочно заболяване. Може да имаме различни форми на макулна дегенерация в двете очи – суха и влажна. Ние офталмолозите провеждаме обективни изследвания, като оптична кохерентна томография и а флуоресцеинова ангиография, с които следим и малките промени в областта на макулата. На всеки пациент с макулна дегенерация даваме решетка на Амслер, с която той сам, на по-малки интервали от време, може да следи дали има динамика в образите на двете очи и да маркира промените, които забелязва.

Какви са основните предизвикателства при диагностиката и лечението на пациентите с комбинирани причини за влошено зрение – катаракта, глаукома, макулна дегенерация?

И трите заболявания са характерни за пациенти над 50 години и често се комбинират. Всеки офталмолог трябва много внимателно да изключи, ако това е възможно, наличието на глаукома и макулна дегенерация при пациенти с катаракта, преди да препоръча оперативно лечение. Подробно трябва да се информира пациента за рисковете и прогнозата за една операция на катаракта, ако имаме тези две съпътстващи заболявания.

Неблагоприятна е комбинацията межди макулната дегенерация и глаукомата. Макулната дегенерация е заболяване, което засяга централното зрение – това, с което четем и виждаме детайлите. Глаукомата уврежда периферното зрение. Съчетанието на двете заболявания може да доведе до слепота.

Имат ли роля сърдечносъдовите заболявания и рисковите фактори за тяхното развитие за възникването и прогресията на макулната дегенерация и съответно адекватният им контрол може ли да способства за забавяне на дегенеративния процес в ретината?

Сърдечносъдовите заболявания при хора над 50 години са един от рисковите фактори за развитието на макулна дегенерация. Най-често става въпрос за високо кръвно налягане и високи нива на холестерол. Хипертонията има своето отражение върху състоянието на ретината. Тя нарушава нормалния ход на съдовете и води до удебеляване на съдовата стена. По-често заболяването се среща при хора, консумиращи храни, като месо и високомаслени млечни продукти. Тютюнопушенето е друг много сериозен рисков фактор.

Може ли да се каже, че някои фактори са по-рискови от други и кои?

Тютюнопушенето е такъв фактор. Има доказателства, че то повишава честотата на заболяването и намалява терапевтичния ефект на anti-VEGF медикамтите и хранителните добавки като лутеин и зеаксантин. То увеличава оксидативния стрес, който е една от причините за развитието на макулната дегенерация, като влия върху нивата на свободните радикали.

Как диабетът и диабетната ретинопатия се свързват с макулната дегенерация и как може да бъде оптимизирано управлението на тези две заболявания едновременно?

Дългогодишният диабет, особено този с над 10-годипна давност, както и лошият контрол на кръвната захар, водят до развитието на диабетна ретинопатия. Диабетната ретинопатия, както и макулната дегенерация, могат да засегнат централното зрение и макулата и да доведат до намалена зрителна острота. Диабетната ретинопатия може да предизвика оток в областта на жълтото петно. При пациенти в напреднала възраст може да имаме коморбидност по отношение на двете заболявания. Тук също са важни редовните профилактични прегледи на пациентите с диабет при офталмолог. Прилага се диагностика с оптична кохерентна томография и флуоресцеинова ангиография, които ни показват колко напреднали са двете заболявания. 

Как често срещаните в популацията белодробни заболявания, като ХОББ или астма, могат да повлияят на състоянието на макулата и на какви особености следва да обърнем внимание при пациентите с тези проблеми?

Съществуват отделни проучвания, които съобщават за по-висока честота на макулната дегенерация при пациентите с хронични белодробни заболявания. За момента обаче няма доказателства за пряка връзка между астмата, ХОББ и макулната дегенерация.

Ако при офталмолога дойде пациент с тези заболявания, се действа както при всички. Провеждаме тестове за зрителната острота, след това образните изследвания, с които диагностицираме формата на макулната дегенерация, дали тя е суха или влажна. От там нататък предприемаме лечение с хранителни добавки (лутеин, зексантин, витамин Е, витамин С. цинк, селен) при сухата форма и анти-VEGF медикаменти при влажна. Пациентът трябва да бъде редовно наблюдаван, като при сухата форма е добре на всеки 6 месеца да се провеждат изследвания, докато при влажната форма се прилагат ежемеечни интравитреални инжекции през първите четири месеца.  

С какви усложнения най-често се срещате при лечение с VEGF-инхибитори и какви са най-добрите подходи за превенция на тези усложнения?

Анти VEGF-инхибиторите потискат развитието на неосъдовете в областта на макулата. През последните години тази терапия има изключително развитие. Преди около 10 години за пациентите с макулна дегенерация лечение нямаше и те трябваше да се примирят с продължаващата загуба на централно зрение и способността си за четене. Първите години тези медикаменти се прилагаха "оф-лейбъл", но за щастие днес не е така. Освен това вътреочните инжекции на Анти VEGF-инхибиторите се поемат от здравната каса. В голям процент от случаите терапията води до подобряване на зрението при пациенти с влажна форма на макулна дегенерация.

Рисковете при прилагането на тази терапия са развитието на ендофталмит. За щастие честотата на това усложнение е изключително ниска. По литератури данни тя е около 0,03%. Превенцията на подобни усложнения е прилагането на медикамента в операционна зала и спазването на всички правила за стерилност.

Имате ли информация за напредък по проучванията за лечение на двата типа макулна дегенерация със стволови клетки, какво е Вашето мнение за такъв тип лечение?

Докладвани са опити за присаждане на плурипотентни стволови клетки на ретинния пигмент при маймуни, които да имат протективен ефект по отношение на развитието на макулната дегенерация. Първият опит при хора е направен през 1991 г., но е настъпила имунна реакция към донорския ретинен пигментен епител и по-късно фиброза. В по-късни години са правени опити за автоложна трансплантация на периферни участъци от хороидеята, заедно с надлежащата ретина, която има различна анатомия от тази в централните отдели. Това крие много повече интра- и постоперативни рискове, отколкото потенциални полза за подобрение на централното зрение. Към момента най-ефективно и безопасно е лечението на влажната форма на макулната дегенерация с анти-VEGF медикаменти.

Какви са предизвикателствата в лечението на макулната дегенерация?

Макулната дегенерация винаги е предизвикателство, когато е съчетана и с други очни заболявания, като напреднала глаукома. Предизвикателство е, когато тя се установява при пациент с едно единствено зрящо око. Тогава трябва да бъдем много прецизни в диагностиката и предлаганата терапия на този пациент, защото рискуваме да загубим и малкото му останало зрение. Не бива да забравяме и диференциалната диагностика на макулната дегенерация. В някои случаи при начален малигнен меланом на хороидеята може да имаме наличие на неосъдове.

Автор: Бойко Бонев