СЛУЧАЙ НА ПОЛИДИПСО-ПОЛИУРИЧЕН СИНДРОМ. ТЕСТ С ЖАДУВАНЕ. ТЕСТ С ДЕЗМОПРЕСИН. ДИФЕРЕНЦИАЛНИ ДИАГНОЗИ

Въведение: За да се счете, че имаме налице проблем, а именно значимо, абнормно приемане на течности/диуреза, последната трябва да е над 30мл/кг.т.т. Факта се установява лесно и при неговото наличие може да се стартира процес на диагностично търсене, както и на диференциално такова. Сегашната публикация представя такъв случай на безвкусен диабет.

Класификация на състояния протичащи с полидипсо-полиуричен синдром(безвкусен диабет)/по G. Robertson, 1995):

По причина

А) намалена секреция на вазопресин – централен/хипоталамичен, зависим от вазопресин/

Б) намален ефект към вазопресин – нефрогенен/резистентен към вазопресин/

В) повишен прием на вода  - първична полидипсия

В1) нарушение в чувството за жажда – дипсогенна  форма на безвкусен диабет

В2) психически нарушения – психогенна форма на безкусен диабет

Г) повишен метаболизъм на вазопресин – гестационен безквусен диабет

       Честота – рядко заболяване, болестност -3/100 000 души. От тях най-много са случаите с централен безвкусен диабет/БД/, следва нефрогенния и накрая е първичната полидипсия и гестационния. По-засегнат е мъжкия пол и при почти половината от случаите се проявява презпървата половина от живота.

       Етиология  -  табл. 1

       Патогенеза: 1/ централен - деструкция на магноцелуларните неврони/пълно или частично/ в резултат на гореизброени причини

2/ Нефрогенен – аномалии в дисталните бъбречни каналчета

3/ Психогенна форма първична полидипсия – обикновенно късна изява на шизофрения/10-40% от болните с тази форма/. Характерно е ирационалният мотив за пирем на течностти, като „очистване от отрови“ или съпровожда манийната фаза на циклофренията/БПР/

4/ Дипсогенна форма на първична полидипсия – 75% липсва видима причина. В останалите случаи заболявания, травми и медикаменти увреждащи различни области на ЦНС. Да се очакват/търсят други ХТ-ХФ нарушения  като необясним фебрилитет, третичен хипотиреоидизъм, хипогонадизъм.

5/ Гестационен – повишен метаболитен клирънс с 4-6 пъти с евентуален дискретен дефицит на вазопресина

     Случаят: Пациент с анамнестични данни за полидипсия и полиурия от "много отдавна" - съобщава за ежедневен прием на 5-6л/максимално 6 л за 12 часа, средно 5 литра вода поради засилена жажда, като диуреза не е мерил. Съобщава за фамилна обремененост - майка с полидипсия. Съобщава за трудности в наддаване на ТТ, често главоболие, астигматизъм. С физиологични стойности на относително тегло на урина, натрий, урея, плазмен осмолалитет 291 mOsm/kg при такова на урината 1025/1000мосм/кг/

ПЗ - двустранна нефролитиаза/стеснени уретери/ , МЗ - остър тубyлоинтерстицален нефрит, бъбречна криза с уретеролитиаза и премахване на калкула с инструментален метод - м.г., пневмонии ФА - баба със ЗД, дядо починал от "рак" ВН - пуши по 20 къса дневно, пие -рядко

Алергия - полиалергия до 15 г.в. Терапия при постъпване: няма

От статуса: т.т- 75кг, ръст - 189см, ИТМ -20,9 кг/кв-м., контактен, адекватен, ориентиран всестранно. език – розов, сух, вид. лиг. - розовочервени, Сърце - АН -101/68, П-85, прав. ритъм, ясни тонове, без шумове, Пулмо - чисто везикуларно двустранно, корем - мек, спокоен, неболезнен, без органомегалия, крайници – без отоци=

        Параклиника: левко/14-16 на поле/ и еритроцитурия/18-25/ седмица преди постъпване, хоспитализиран в нефрологично отделение с Д: Остър тубулоинтерстициален нефрит и персистиращи и след приема в ендокринологично отделение. Креатинин – 75мкмол/л, клирънс – 117мл/мин(CKD-EPI), Glicated hemoglobin - 5.2% ; Холестерол - 3.93 ; Триглицериди - 0.93 ; HDL холестерол - 1.04 ; LDL-холестерол - 2.47 ; VLDL-холестерол - 0.42 ; АсАТ - 22.0 ; АлАТ - 19.0 ; Калий/Potassium - 4.2 ; Натрий - 138.0 ; Хлориди- 106.0 ; Калций/Calcium (Общ) - 2.02/2,0-2,7/ ; Неорганичен фосфор - 1.15/0,8-1,6/;  Глюкоза (GLUC) - серум - 5.7 ; Урея/Urea - 4.0 ; Калий/Potassium - 3.8 ; Натрий - 137.0, TSH - 2.21/0,3-5,0/ ; fT4 - 1.06/0,7-1,48/ ; Паратхормон - 89.29пг/мл/15-68/ ; Кортизол 8- 10 часа - 443.3/101-535/ ; 25-ОН Vitamin D - 67.96нмол/л/70-120/, WBC - 7.41 ; RBC (Ery) - 5.05 ; HGB - 149.0, Количествено изсл. на калций в урина - 8.58ммол/24ч/2,5-7,5/ ; Количествено изсл. на фосфор в урината - 23.13ммол/24ч/12,9-42/. Изследване на урина за урокултура Е.coli, Proteus, Enterobac - песимен: Урина: Резултат от посявка: УРИНАТА Е СТЕРИЛНА.

Образна диагностика: Ултразвук на коремни органи - Черен дроб: неувеличен, изоехогенен. Жлъчен мехур - б.о. Дуктус холедохус: в норма. Вена порте: недилатирана. Бъбреци: десен със запазени размери и ширина на паренхима, чашкова микролитиаза до 5мм. Ляв бъбрек -запазени размери, неравномелно редуциран паренхим, чашкова микролитиаза. Панкреас: в норма. Слезка: неувеличена. Пикочен мехур: празен.

Общи положения за водната обмяна: Антидиуретичният хормон/или аргинин вазопресин/ представлява нонапептид/Anderson DA (2012). Dorland's Illustrated Medical Dictionary (32nd ed.). Elsevier. ISBN 978-1-4160-6257-8/. синтезиран от магноцелуларните неврони в хипоталамуса/Sukhov RR, Walker LC, Rance NE, Price DL, Young WS 3rd (1993) "Vasopressin and oxytocin gene expression in the human hypothalamus/, откъдето по аксоните в хипофизната дръжка се транспортира до неврохипофизата, откъдето се отделя от везикули в отговор на увеличение на плазменият осмолалитет. Функция – намалява водната екскреция през бъбреците увеличава водната реабсорбция в събирателните каналчета и така регулира плазмения осмолалитет и обем. Второ - мощен вазоконстриктор, увеличава периферното съдово съпротивление. Трето/спекулира се, че отделен директно от хипоталамуса/, има отношение при социално поведенчески модели, сексуална мотивация и семейни връзки при животните. Четвърто – стимулира диференциацията на стволови клекти в кардиомиоцити и така участва в миокардната хомеостаза/Costa A, Rossi E, Scicchitano BM, etc. (September 2014). "Neurohypophyseal Hormones: Novel Actors of Striated Muscle Development and Homeostasis"/. Паралелно жаждата се регулира от осморецептори, които се намират в предния хипоталамус и регулират натриевия и водния баланс с прецизна реакция при промяна с 1% в осмотичното налягане на екстрацелуларната течност и информацията се предава на магноцелуларните неврони. Така най-общо се осъществява и поддържа водния баланс, който е фундаментален за оцеляването.

След прием в отделението и оставен на свободен режим за храна и вода, пациентът за 17 часа прие 4000мл вода и отдели 2200мл урина, т.е. изпълни условието за 30мл/кг.т.т. диуреза, което даде основания за стартиране на теста с жадуване. В деня на теста, пациентът отдели урина след ставане от сън, която се изхвърли и започна проследяване на количество диуреза, относително тегло/осмолалитет на урина и плазма, клинични показатели тегло, АН, П, субективни оплаквания. Инструктиран да спре пушенето, докато трае тестът с продължителност шест часа. Тестът се спира предсрочно при намаление на теглото с повече от 3-5% от първоначалното, симптоматична хипотензия, субективно чувство за непреодолима жажда и се прекратява, считан за отрицателен, ако урината се концентрира в хода на теста на поне 800мосм/кг(1020 отн.т.) или уринният осмолалитет стане двойно по-висок от плазмения или ако се негативира клирънсът на свободната вода.

По отношение на снемането на на параклиничните показатели – плазмен осмолалитет е използувана формулата на Roy Purssell*/таблица 2/, а уринния осмолалитет се преизчислява от относителното тегло на урината, като се приема, че нормално теглото е от 1005-1030/1005 отговаря на 200мосм/кг/. По-ниски стойности на урината се постигат след изпиване на ексцесивни количества течности и могат да достигнат 1001/50 мосм/кг/. Нормални стойности на плазмен осмолалитет 280-295 мосм/кг. Под 280/разреждане/, секрецията на вазопресин се прекратява, респективно обезводняването води до увеличаване секрецията с достигане на максимална концентрация и намаляване на количество на урината, с оглед предпазване на вътрешната среда от критично намаляване на течната среда и поддръжката на нормална хомеостаза.

Табл. 2

Всеки час количество диуреза, уринен осмолалитет, АН, П, оплаквания ** Всеки 2 часа плазмен осмолалитет, тел. тегло

Обсъждане: Пациент с полиурия/над 30мл/кг.т.т./ постъпва в отделението с оглед изключване/доказване на безвкусен диабет. Преди започване на теста, оставен на свободен режим за 17 часа пациентът прие 4000мл вода и отдели 2200мл урина. От проведеният тест с жадуване/6 часа/ се установи - изключен хипоталамичен безвкусен диабет - пациентът намали драстично диурезата, запази нормален осмолалитета в плазмата и увеличи уринния,  постигна повече от двойно по-висок уринен осмолалитет в сравнение с плазмения, не промени тегло и останалите клинични показатели, с единствено оплакване за силна жажда/Внимание - все пак е видима липсата на изразена концентрационна способност, вероятно поради хронично отмивания осмотичен градиент от хроничната полиурия/. След приключване на теста, болният беше оставен на свободен режим на храна и вода на фона на 0,3мг/0,2+0,1мг , половината от максималната дневна допустима дозировка, Дезмопресин/Минирин/ таблетки. Резултати: диурезата не се понижи сигнификантно, за 17 часа прие течности 3000мл, а отдели 2000мл урина, а осмолалитета на плазмата след удължението се установи на 286 мосм/кг, като оплакванията от жажда продължиха при известно дискретно намаление. Тези резултати доведоха до съмнение за нефрогенен инсипиден диабет, а неврогенната и дипсогенна форма отпаднаха поради липсата на плазмен хипоосмолалитет. Минирин беше спрян, а към терапията се включи Карбамазепин 2х200м/увеличава чувствителността на каналчетата към наличния АДХ/ и Дехидратин Нео 50мг/парадоксален ефект/. Резултати - отново за 17 часа пациентът  при приети 1500мл, отдели 2250мл,/за 24 часа - приети 2000мл, отделени 3000мл/ при значимо повлияване на полидипсията. Прави впечатление, че първоначално се повлиява жаждата, но не и диурезата, като от третия ден се наблюдава компенсацията с негативиране баланса на течностите. Може да се спекулира, че диурезата ще стане съответна/минус 300-500мл/ на приема на течности във времето, с адаптирането на бъбрека към новите условия, с изместване на равновесието на водния баланс на ляво. Най-добри резултати по отношение на полидипсия/полиурия се наблюдаваха при съчетанието на Карбамазепин/Дехидрохлортиазид, с намаляване на полидипсията с 2-2,5 пъти!!! Синдром на неадекватна секреция на АДХ/с такава Д пациентът беше изпратен от личния лекар/ е изключен поради нормален натрий, нормален плазмен осмолалитет, наличие на повишена, а не намалена диуреза – основни стълбове в диагнозата. Наличен е само един критерии - осмолалитет на урината над 100мосм/кг/над 1002 отн.т./. Изключен хипокортицидъм и хипотиреоидизъм – паралелно изследвани които биха могли да модифицират водния баланс. Изключен захарен диабет. По отношение на двустранната нефролитиаза - изключен първичен хиперпаратиреоидизъм като причина - незначително повишен  ПТХ при дискретен дефицит на витамин Д резерви, с нормално Са-Р произведение, при незначително повишена калциурия/под 10ммол/24 - недостатъчно за литогенеза/, нормофосфатурия и запазена бъбречна функция.  В случая тиазидният диуретик ще намали калциурията като допълнителен ефект.

Заключение: В случая може да се обобщи, че въз основа на хронични нефрологични проблеми се развива нефрогенен инсипиден диабет с първична полиурия. Диагнозата е подкрепена с резултатите от теста с жадуване, теста с Дезмопресин, добрата реакция към тиазиден диуретик/с Карбамазепин/. Пациентът е изписан с препръки за прием на Дехидратин Нео, като прецени сам дали да добави Карбамазепин с оглед субективна оценка ефект/удобство. В източниците като лечение на нефрогенен безквусен диабет фигурира даването на НСПВС като Индометацин, на фона на диета – нископротеинова и нискосолева.

П.П. За колегите работещи в Медицински център и нямат условията за провеждането на горните  тестове и проследяване, се въведе диагностично/диференциално диагностичмно облекчение от лаборатория Бодимед. Същата предлага изследване на Копептин. Той се получава в еквимоларни концентрации от прекурсора Pro-AVP/про-аргинин вазопресин/, който се разцепва на АДХ, неврофизин 2 и Копептин/С-терминалния край на прекурсора/, но докато АДХ е нестабилен, с кратък полуживот, 90% е свързан с Thr и измерването технически е трудно, Копептина издържа на стайна температура до седмица, кръвната проба е 8 пъти по-малка от тази за аргинин-вазопресина и не зависи от тромбоцитите. Пробата се взема без провеждането на тестове и служи за Д-ДД между различните видове безвкусен диабет. Стойностите на Копептина зависят от плазмения осмолалитет, като се предлага следната таблица:

Осмолалитет/мосм/кг/        Копептин/CT proAVP/пмол/л
270-280                                      Под 11,6
281-285                                      1,0-13,7
286-290                                      1,5-15,3
291-295                                      2,3-24,5
296-300                                      2,4-28,2

Разбира се , по-наблюдателните ще забележат припокриването на стойностите в дясната част на таблицата, така че ще има случай които все пак ще изискват и провеждането на диагностичните мероприятия в болнична обстановка.       

Основен източник:

1. Захариева, Сабина, Ендокринология и болести на обмяната 1998г., под редакцията на проф. Боян Лозанов

Останалите източници са посочени в публикацията