Автор на интервюто Илияна Ангелова

Проф. Александър Цанков е учен по патология с български корени, който от години живее в чужбина. Завежда отдела по хистопатология и аутопсия на Института по медицинска генетика и патология на Университетската болница в Базел. В интервюто описва най-важните научни изводи от аутопсиите на пациенти с COVID-19, които ще окажат влияние върху клиничната практика.

Проф. Цанков, във вашата област се проведоха над 20 аутопсии на починали от COVID-19. Как успяхте да организирате тази дейност?

Първо искам да уточня, че в Швейцария аутопсии се правят само по клиничен въпрос и с разрешение на пациента и неговите роднини. Искът за провеждане на аутопсия в този случай е продиктуван от клиничен интерес. По принцип интересът към аутопсията e за е гарантиране на качеството в медицината, за откриване на странични ефекти от медикаменти, на точната причина за смъртта, изграждане на концепции за нови заболявания.

Когато човек събере данни от определени видове находки, тогава те могат да бъдат обработени научно и да се каже нещо по въпроса. Проведохме общо 21 аутопсии на пациенти с COVID-19. 11 от тях бяха в Базел, а 10 в съседния кантон. Научното обработване на данните от всички се проведе в нашия институт под мое ръководство. В района починалите са общо около 70. На този фон 21 аутопсии е доста висок брой, като се вземе предвид, че по света са починали над 200 000, а още няма големи аутопсионни проучвания.

Кое ви изненада и кое - не, докато правехте аутопсиите?

Имаше неща, които ни изненадаха, и други, които не ни изненадаха. Нещата, които не ни изненадаха, също е важно да се изтъкнат. Това, което знаем от епидемиологичните наблюдения, се показа и при аутопсиите. Виждаме, че повечето починали са мъже. Всички, които аутопсирахме, са имали високо кръвно. Много от тях са с наднормено тегло, имат тежка атеросклероза. Около 35% от пациентите имат диабет, което е често срещано при по-пълните хора, както и хронична бъбречна недостатъчност. 

Ето и по-специфичните неща, които забелязахме. Кръвна група А е свръхизявена. Освен това установихме, че едно сравнително рядко заболяване на сърцето - сенилна амилоидоза, се среща доста често при тези починали пациенти. Това е нещо ново, което тук видяхме за първи път. Най-важното е, че всички тези рискови фактори имат общ знаменател – нарушено е функционирането на клетките, които тапицират от вътрешната страна кръвоносните съдове - ендотелните клетки.

Тук искам да подчертая, че цялата дискусия за рисковите фактори няма за цел да сочим с пръст към някого, а за да осъзнаем, че тези хора, които са особено застрашени, биха имали полза от нашите изводи, че могат да бъдат защитени. Всички тези рискови фактори - високо кръвно, висока кръвна захар, засягат голяма част от по-възрастното население. Да не забравяме, че ние съществуваме и сме добре, благодарение на това по-възрастно поколение, което ни е създало и отгледало. Наш дълг е да го пазим!

Това, което ни изненада, беше, че промените в дихателните мембрани на белия дроб бяха по-малко изразени, отколкото при много други хора с тежки белодробни заболявания, които сме аутопсирали. Затова в началото се чудихме, защо тези хора са починали въпреки това? При огледа обаче ни направи впечатление, че малките кръвоносни съдове в белия дроб са пълни с еритроцити - червени кръвни телца. Тези малки съдове бяха много разширени и се виждаха малки тромбози, въпреки че пациентите бяха получавали лечение с антикоагуланти. Значи има някакъв много силен стимул, който кара кръвта да се съсирва и пречи на еритроцитите да текат адекватно.

Това по някакъв начин пасва на две неща, които наблюдаваме при пациентите с COVID-19. Ако те имат нужда от обдишване, нещата вървят много трудно, въпреки апаратната вентилация. Това е може би така, защото кръвта се движи много трудно или въобще не се движи около малките кръвоносни съдове на алвеолите - въздушните мехурчета. Кислородът стига до тях, но не бива транспортиран по-нататък в тялото.
Второто нещо е наблюдението, че пациентите с коронавирус относително дълго време са стабилни, а после изведнъж се влошават. Внезапното съсирване на кръвта в много различни органи е възможно обяснение на това влошаване.

Не само ние, но и в съседен Цюрих, и в Италия стигат до подобни изводи за основния проблем при това заболяване: малките кръвоносни съдове не функционират, кръвосъсирването излиза извън баланс и това води до тежки промени, които може да завършат фатално.

Ако човек се замисли, всички изброени рискови фактори засягат клетките, които тапицират кръвоносните съдове отвътре. Една от основните им функции е да задържат кръвта в течно състояние. Ако тези клетки не работят, кръвта се задържа и тромбозира в белия дроб и други органи като бъбреци и черва. От тъканите, които изследвахме след аутопсия, видяхме, че в кръвоносните съдове, в тези ендотелни клетки, които тапицират съдовете, е пълно с вируси.

Това е логично, защото тези клетки носят рецепторa за вируса - ензимa АСE2. В този смисъл вирусът заразява не само клетките на белия дроб, но и клетките на кръвоносните съдове. Това е една от причините, поради които вирусът се разпространява лесно в целия организъм. Той инфектира клетките на кръвоносните съдове - ендотела. Това обяснява, защо пациентите развиват често остра бъбречна недостатъчност, защо имат диария - защото кръвоносните съдове на бъбреците и червата не функционират.

Една от загадките, които остават, е защо някои хора карат инфекцията безсимптомно. Какво мислите?

Аз нямам краен отговор. Нека обаче си представим една графика, при която 100% е прагът на смъртта. Между абсолютното здраве и прага на смъртта има 10 единици. Всеки от изброените рискови фактори приближава човека до смъртта. Коронавирусът, да кажем, е 3 единици. Хората, които нямат никакви рискови фактори, успяват да се справят с вируса леко. Те може и да имат някакви симптоми, но излизат от това положение без големи щети. При други хора обаче вирусът атакува тяло с много малко резерви. Рискът е особено голям, ако клетките, които тапицират кръвоносните съдове, са в лошо състояние. Организмът няма резерви да компенсира това.

Интересното е, че има и по-млади хора, които привидно нямат рискови фактори, но въпреки това имат проблеми с новия коронавирус. Вероятно те имат генетични полиморфизми, които намаляват тяхната толерантност към вируса. В крайна сметка хората не са еднакви, палитрата от молекули, които са важни за правилното функциониране на ендотелните клетки, за правилното кръвосъсирване, са различни при отделните хора.

Жените имат по-добри карти по отношение на кръвосъсирване, атеросклероза, количество ACE2, и особено тези, които са били бременни - слаби антитела срещу кръвна група А. При милиарди хора нюансите са много и има индивиди, които без коронавируса имат намалена толерантност към нещо, но не усещат да имат проблем. Когато се сблъскат с такъв вирус, атакуващ кръвоносната система, те просто нямат тази резерва и за съжаление умират. Тъй като еволюционно не сме били изложени на точно този вариант на вируса, тези констелацие са останали в популацията и сега вирусът си търси жертвите.

Могат ли промените в съдовете, които сте установили, да се определят като някакъв васкулит?

Не, не става дума за истински васкулити. Промените на съдовете не са това, което виждаме при грануломатозата на Вегенер или при левкоцицтокластичния васкулит. Не са типичните васкулитни промени в тесния смисъл на думата. В крайна сметка обаче нето ефектът е като на много тежък васкулит на малките съдове. Вирусът директно променя функционалността на ендотелните клетки. Това е от нашата моментна гледна точка.

Кои други органи, освен белия дроб, са най-много засегнати?

Бъбреците са относително засегнати. Мозъкът обаче не е толкова засегнат, колкото първоначално хората мислеха, че е.

Може ли вашите изводи да послужат по някакъв начин за клиничната практика?

Тъй като това не са само наши изводи, а и на колеги от Цюрих и Италия, тези наблюдения вече намират приложение. Вече се вземат мерки, пациентите да бъдат навреме антикоагулирани за промяна на кръвосъсирването. Дава им се кръвна плазма, която балансира кръвосъсирването и повишава свойствата на кръвта да тече нормално.